PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kab. Simalungun
No Hp 082366830397 Email: pusk.sindarraya@gmail.com
KODE POS 21156

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan:
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain :
TERAKHIR
………………………………………………………..
RIWAYAT Hamil BE PENOLONG CARA KEADAAN
KOMPLIKASI
KEHAMILAN Ke- RA PERSALINAN PERSALINAN BAYI
TERDAHULU T Sa Perd Perd
P
Duku ar
Um LA Duku kit arah arah In Part
Do Bi n Se tu
ur n Nor Sungs Al S / M an an H fe us
An
HIR kte da
Terla
Tak
mal ang at C
ha
C ati Ante Post T ks
s
Prat
(gra r n Terla t la
ak tih ac partu partu i erm
tih m
m) at m m
a
1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : …………………………………
Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : Keluhan Lain :
…………………………………………………….. - Nafsu Makan :
□ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah :
HPHT : □ wajar □ terus menerus
……………………………………………………….. - Pusing :
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ wajar □ terus menerus
□ teratur □ tidak teratur - Nyeri perut :
HPL…………………………………………………. □ tidak □ ya
- Oedema :
Banyaknya haid : □ umum □ pretibia
□ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan :
□ peny. Paru-paru
□ gumpal □ biasa □ encer
□ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid
□ peny. Jantung
□ selama haid
□ Malaria
□ sesudah haid
□ peny. Liver
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ Epilepsi
Berapa lama : ………………
□ peny. Ginjal
Warna : ……………………..
□ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit
□ Lainnya :
Bau : …………………………
…………………………………………
STATUS IMUNISASI ………..
Imunisasi TT : - Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………..
□ peny. Paru-paru
(bulan/tahun)
□ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung
□ Malaria
□ peny. Liver
 □ Epilepsi
□ peny. Ginjal
□ Psikosis
□ Lainnya :
…………………………………………
………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi
kehamilan :
□ merokok
□ narkoba
□ minum obat penenang
□ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61]
Keadaan Umum : 21
□ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62]
Kesadaran : GCS …….. / ……… / 22
……… 13 [53] [63]
Tanda – tanda vital : TD: ………… mmHg 23
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64]
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 24
Suhu : …………….. oC 15 [55] [65]
Bentuk Tubuh : 25
□ normal 16 26
□ kelainan panggul 17 27
□ kelainan tlg belakang 18 28
□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya :
……………………….…………
Thorax : Jantung :
…………………………………
Paru : 48 38
………………………………… 47 37
Payudara : 46 36
□ normal □ benjolan 45 [85] [75]
□ kemerahan □ retracted nipple 35
Lainnya :
44 [84] [74]
……………………………………
34
Abdomen : Hepar/lien :
43 [83] [73]
□ normal □ abnormal
33
Bising Usus : □ normal □ abnormal
42 [82] [72]
Pembesaran : □ normal □ abnormal
32
Lainnya :
41 [81] [71]
……………………………………
31
Ekstremitas : superior :
□ normal □ abnormal
Inferior :
□ normal □ abnormal Kesimpulan :normal / abnormal
Lainnya :
………………………………………………….

………………………………………………….
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan :

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva ……………………. cm
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Berat Badan : ……………….. kg
Letak janin : □ kepala □ sungsang IMT : ………………..
□ lintang Lingkar Lengan: ………………cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang
□ tidak ada Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan
Detak Jantung Janin : ………………..x/ menit pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ cervitis
 □ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
……………………………
…………………….
ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
□ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan
imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA …………………………………………………………………………………………………………
PELAYANAN …………………………………………………………………….
LAINNYA …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Pengkajian Diselesaikan
Pada Pada Diselesaikan Pada Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
 IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI
PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali Pendidikan : Pendidikan :
kunjungan ulang ibu hamil) Pekerjaan : Pekerjaan:
Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Bentuk Gerak D Lai
Kunj. N Letak janin Hb Urine
TGL T R uteri Janin JJ n2
Ke- BB ad TFU
D R nor kelai Kep Sungs Lint Akti Jar gr T Albu Red
i
mal nan ala ang ang f ang % % min uksi
1
OBYEKTIF

2
3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Intra/
TGL G…… P...... A Usia Tunggal/ Presen
Ke- ekstra Letak Puka/puki
…… Kehamilan Gemelli tasi
uterin
ASSESMENT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PLANNING

Kunj. IMUNISA PEMBERIAN EDUKASI

TGL MONITORING  Gizi
Ke- SI OBAT
 Kebersihan
1 Kontrol  Olahraga
kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku
2 Kontrol sehari-hari
kembali tgl  Perawatan Payudara dan
3 Kontrol ASI
kembali tgl  Pentingnya periksa
4 Kontrol kehamilan berikutnya
kembali tgl  Tanda kehamilan resiko
5 Kontrol tinggi
kembali tgl  Persalinan oleh tenaga
6 Kontrol terlatih
kembali tgl  KB setelah melahirkan
7 Kontrol  ………………………………
kembali tgl …………….
 8 Kontrol  ………………………………
kembali tgl ……………..
9 Kontrol
kembali tgl
10 Kontrol
kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
LAYANANPEMBERI

Kunj. Kunj Kunj Kunj ke- Kunj ke- Kunj ke-6 Kunj ke- Kunj ke- Kunj ke- Kunj ke-
ke-1 ke-2 ke-3 4 5 Tgl 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl ……… Tgl Tgl Tgl Tgl
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………