PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDAR RAYA
Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kab. Simalungun
No Hp 082366830397 Email: pusk.sindarraya@gmail.com
KODE POS 21156

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN TTL / Umur :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan :
…………………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi :
…………………………………………………………………………………………………....................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
……………mmHg …………….x/ menit ………..……. oC ………….. x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………. Kg ………………. Cm ………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
yang tidak diinginkan selama 6 bulan  Tidak (skor 0)
terakhir?  Ya (skor 1)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 2. Apakah terdapat penurunan BB
longgar (skor 2) selama 1 bulan terakhir?
 Ya, BB turun : (berdasarkan penilaian obyektif data
 1 – 5 kg (skor 1) BB di KMS / pernyataan obyektif
 6 – 10 kg (skor 2) orang tua pasien)
 11 – 15 kg (skor 3) Atau
 > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang 4. Apakah terdapat salah satu dari
karena tidak ada nafsu makan? kondisi berikut ?
 Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah >
 Ya (skor 1) 3x /hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir
  Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau □ Tidak
yang mengakibatkan pasien beresiko □ Ya keadaan yang mengakibatkan pasien □ Ya
mengalami malnutrisi? beresiko mengalami nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi Diare kronik/ suspect penyakit
tiroid/ kanker/ lainnya ……………………… jantung bawaan/ suspect kanker/
TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis.
bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher
: ........................................................................................................................................................
.
b. Thorax : ..............................................................................................................................
...........................
c. Abdomen : ..............................................................................................................................
...........................
d. Ekstremitas :
…......................................................................................................................................................
e. Lainnya :
…......................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak
respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………………… …………………………………………………………………
…………… ……………..
……………………………………………………… …………………………………………………………………
…………… ……………..
………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
………… …………………………………………………………………
……………………………………………………… …………
…………… …………………………………………………………………
……………………………………………………… ……………
…………… …………………………………………………………………
……………………………………………………… ……………
……………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… ……………………………………………………………
(ICDX: …………..) ……………

……………………………………………………..…… ……………………………………………………………
(ICDX: …………..) ……………

……………………………………………………..…… ……………………………………………………………
(ICDX: …………..) ……………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
 ………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………
…………….
B. Rencana Edukasi
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
C. Rencana Diagnostik
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………
…………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
……………………………………………
□ lainnya :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli :
…………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………
……………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………
Perawat,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
 No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riw PTM pada diri sendiri Riw PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
 No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L /P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas