DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356
E-mail :tbg.sangai@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

RM........
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgllahir : TglLahir : TglLahir :
(UntukKunjunganPertamaIbuHamil / Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ TidakMenggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT HamilKe-
UmurA
BERAT
LAHIR
PENOLONG PERSALINAN
DukunTerla
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI
Sakit/ Perdarahan PerdarahanPo
KOMPLIKASI
Partus PartusPr
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT
KEHAMILAN
Infeksi
nak (gram) tih
Terlatih
Cacat Antepartum stpartum lama aterm

1
TERDAHULU 2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN KeluhanUtama : …………………………………………
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - NafsuMakan : □ baik □ kurang
Usiapertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terusmenerus
- Pusing : □ wajar □ terusmenerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeriperut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
SiklusMenstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidakteratur - RiwayatPenyakitDahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknyahaid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasasakit : □ sebelumhaid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selamahaid - RiwayatPenyakitKeluarga :
□ sesudahhaid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapalama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : ……………………..
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhikehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
ImunisasiTT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
□ minumobatpenenang □ minumalkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS

KeadaanUmum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ………
Tanda – tanda vital : TekananDarah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit
Frekuensinafas : …………….. x/menit
Suhu : …………….. oC
BentukTubuh : □ normal □ kelainanpanggul
□kelainantlgbelakang□ kelainantungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356
E-mail :tbg.sangai@gmail.com

Payudara: □ normal □ benjolan

□kemerahan□ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
BisingUsus: □ normal □ abnormal
Pembesaran: □ normal □ abnormal
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………………………….
………………………………………………….

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… TinggiBadan : ……………………. cm

□ sesuaikurva □ tidaksesuaikurva BeratBadan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letakjanin : □ kepala □ sungsang □ lintang LingkarLengan : …………………….. cm
Gerakjanin: □ aktif □ jarang □ tidakada
DetakJantungJanin : …………………………………..x/ menit Bilaterdapatresikomalnutrisi,
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis dilakukanpengkajianlebihlanjutolehahligizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaandalamatasindikasi :
□ panggul normal □ panggulsempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine
Albumin
HIV
HbsAg
GolonganDarah
Guladarah

ASSESMENT
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356
E-mail :tbg.sangai@gmail.com

RM........
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□PerawatanPayudaradan ASI □ Pekerjaandanperilakusehari-hari □lainnya : ………………………………
□ Tanda-tandakehamilanresikotinggi □ Pentingnyapemeriksaankehamilandanimunisasiberikutnya
□ KB setelahmelahirkan □ Persalinanolehtenagaterlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PengkajianDiselesaikanPada PengkajianDiselesaikanPada PengkajianDiselesaikanPada
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
Dokter, AhliGizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________

NamaTerangdanTandaTangan NamaTerangdanTandaTangan NamaTerangdanTandaTangan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356
E-mail :tbg.sangai@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgllahir : TglLahir : TglLahir :
(Dilakukansetiap kali Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
kunjunganulangibuhamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letakjanin GerakJanin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/
ASSESMENT

G…… P...... A …… UsiaKehamilan Tunggal/ Gemelli

ekstrauterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
3
4
5
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356
E-mail :tbg.sangai@gmail.com

6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrolkembalitgl
 Olahraga
2 Kontrolkembalitgl
 Pekerjaandanperilakusehari-hari
3 Kontrolkembalitgl
 PerawatanPayudaradan ASI
PLANNING

4 Kontrolkembalitgl
 Pentingnyaperiksakehamilanberikutnya
5 Kontrolkembalitgl
 Tandakehamilanresikotinggi
6 Kontrolkembalitgl
 Persalinanolehtenagaterlatih
7 Kontrolkembalitgl
 KB setelahmelahirkan
8 Kontrolkembalitgl
 …………………………………………….
9 Kontrolkembalitgl
 ……………………………………………..
10 Kontrolkembalitgl

RencanaTempatPersalinan : RencanaRujukan Dirujukke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI