PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266

Telepon 08112701108/085870248626

Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama : …………..……………… No. RM : …………..……………….…
Umur : ………………..………… Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………..…………….
Alamat : ……………………..…… Tanggal Masuk : ……………………………………………
Pembiayaan : BPJS / UMUM Tanggal Keluar : ………………………………

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Anamnesis :

II. Riwayat Perjalanan Penyakit :

III. Pemeriksaan Fisik :

IV. Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll) :

V. Diagnosa Utama : ICD – 10 :

VI. Diagnosa Sekunder : ICD – 10 :

VII. Obat selama di Puskesmas :

( tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan
dianggap penting untuk diketahui )

VIII. Tindakan selama di Puskesmas : ICD – 9 CM :

IX. Kondisi pada saat pulang :

X. Anjuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya :
XI. Alasan Pulang
Dapat berobat jalan Sembuh Pulang Atas Permintaan :
Pindah RS Lain Meninggal
XII. Terapi Pulang

Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266

Telepon 08112701108/085870248626

Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

Dokter yang merawat

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanggal : , Jam :

Rev.I/V/2012/RM-022/RI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266

Telepon 08112701108/085870248626

Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

RESUME PASIEN PULANG PERSALINAN

Nama : …………..……………… No. RM : …………..……………….…
Umur : ………………..………… Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………..…………….
Alamat : ……………………..…… Tanggal Masuk : ……………………………………………
Pembiayaan : BPJS / UMUM Tanggal Keluar : ………………………………
Nama : …………..………………

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Anamnesis :

II. Riwayat Perjalanan Penyakit :

III. Pemeriksaan Fisik :

IV. Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll) :

V. Diagnosa Utama : ICD – 10 :

VI. Diagnosa Sekunder : ICD – 10 :

VII. Obat selama di Puskesmas :

( tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan
dianggap penting untuk diketahui )

VIII. Tindakan selama di Puskesmas : ICD – 9 CM :

IX. Kondisi pada saat pulang :

X. Anjuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya :
XI. Alasan Pulang
Dapat berobat jalan Sembuh Pulang Atas Permintaan :
Pindah RS Lain Meninggal
XII. Terapi Pulang

Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266

Telepon 08112701108/085870248626

Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

Dokter yang merawat

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanggal : , Jam :

Rev.I/V/2012/RM-022/RI