RS.

BUDI MULIA
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P (0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

INSTRUKSI PERAWATAN DI RUMAH

(*Poliklinik, UGD, ODC)

Nama :………………… (L/P) No. RM : …………………

Tanggal Lahir : ……………………… Ruang : …………………

1. Diet :
2. Obat :

Nama obat Cara Petunjuk

No Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus
1
2
3
4
5
6
7

3. Bila terjadi kegawatdaruratan segera ke UGD RS ........................................

4. Saran khusus (sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien )
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................
d. ...........................................................................................................

Diserahkan oleh Diterima oleh Disetujui oleh

Perawat Pasien / Penanggung Jawab Dokter yang merawat

Tanggal : , Jam : Tanggal : , Jam : Tanggal : , Jam :

Catatan :
1. Lembar instruksi dibuat 2 rangkap : 1 untuk dibawa pulang pasien, 1 untuk disimpan
dalam Rekam Medis
2. * Pilihlah salah satu sesuai kebutuhan pasien