KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KARS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

18 Mei 2022

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 717 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

[ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
● [ ] Pemerintah Pusat
● [ ] Pemerintah Provinsi
● [ ] Pemerintah Kabupaten
● [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS ● [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang sesuai
kenyataan
RS Swasta
● [ ] PT (Perseroan Terbatas)
● [ ] Yayasan
● [ ] Perkumpulan
● [ ] Lain-lain

Kelas Rumah Sakit

Alamat Rumah Sakit

Nomor telpon

e-mail

Alamat web

Jumlah Tempat Tidur

Nomor :
Ijin Operasional RS Berlaku sampai dengan :

Nomor :
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan :
Direktur/Kepala RS Nama
(lengkap
dengan gelar
akademik)
No HP

1
 Alamat
email
Nama
(lengkap
dengan gelar
Ketua Tim Akreditasi akademik)
No HP
Alamat
email
Nama
Jabatan
Kontak Person No HP
Alamat
email

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Rerata Jenis tenaga yang ada Jumlah

Jumlah/tahun

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum

2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. Spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. Spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. Spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. Spesialis Obs.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. Spesialis Pat.Klinik

8. Dr. Spes.Patologi
8. Bedah kecil
Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. Spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. Spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. Spesialis Lain,

12. Radiologi 12. Apoteker

13. CT Scan 13. Perawat Ners

14. MRI 14. Perawat D-3

2
15. Lab.Klinik 15. Radiografer

16. Lab.PA-Sitologi 16. Analis Laboratorium

17. Lab.Mikrobiologi 17. Asisten Apoteker

18. Farmasi 18. Fisioterapis

19. Staf Non Tenaga
19. Rehab.medis
Kesehatan
Jumlah
20. B.O.R

21. A.L.O.S

22. T.O.I

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang
dapat dilalui kendaraan roda 4.
(Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi, lokasi APAR, CCTV,
Smoke detector, dll)

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Rawat Jalan, ke Instalasi Bedah,
Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Instalasi Farmasi, Rehabilitasi Medis.

3. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 1. Hemodialisa

2. ICU 2. Hiperbarik

3. ICCU 3. MRI

4. HCU 4. MSCT

5. NICU / PICU 5. Katerisasi Jantung

6. Kamar bedah 6. Katerisasi Otak

7. Kamar Bayi 7. Radioterapi

8. 8. Kemoterapi

9. 9. Stroke Center

10. 10. Luka bakar center

11. 11. Thalasemi center

3
 12. Pusat Jantung
12.
terpadu
13. 13.

14. 14.

15. 15.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta Jumlah

Jenis program studi lembaga per bulan
per tahun

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. PPDS I

3. Program D-3 Keperawatan

4. Program Sarjana Keperawatan

5. Program Nurse

6. Program Magister Keperawatan

7. Program D-3 Tenaga Kesehatan

8. Program peserta didik Kebidanan

9. Program peserta didik staf klinis
lainnya, sebutkan ......

4
 IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

BAB STANDAR ELEMEN DASAR SETUJU/TIDAK PENJELASAN

PENILAIAN PERTIMBANGAN SETUJU

5
 V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

● Bandara terdekat dengan RS :

● Jarak bandara ke rumah sakit .......km, waktu tempuh ± ..... jam
(perjalanan mobil)

● Jarak rumah sakit ke hotel .....km, waktu tempuh ± ..... jam

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior, sesuai ketentuan

KemKes :