FORMULIR

Kepada
Nomor : - Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : - dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Praktik Bidan di -
Tobadak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal :…………………………………………………………………….

Lulusan :…………………………………………………………………….

Tahun Lulus :…………………………………………………………………….

Nomor SIP/STR :…………………………………………………………………….

Tempat Bekerja :…………………………………………………………………….

Email :…………………………………………………………………….

No Hp :…………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik Bidan, dan berikut kami
Kirim dokumen asli hasil scan ke No. WA : 0853 2762 6846 (admin dpmptsp Mamuju Tengah) dan
memperlihatkan dokumen Asli untuk verifikasi faktual sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Mengisi Formulir Permohonan
b. Menyetor Surat Izin Praktik yang lama (Perpanjangan)
c. File Scan Asli E - KTP / Surat Keterangan Domisili
d. File Scan Asli NPWP ( keterangan status Wajib Pajak dari Kementerian yang membidangi
urusan keuangan melalui Direktorat Jenderal Pajak )
e. File Scan Asli STR yang Masih berlaku
f. File Scan Asli Ijazah Terakhir
g. File Scan Asli Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
h. File Scan Asli Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan
dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat praktek
i. Bukti pembayaran PBB-P2, Tahun Terakhir yang telah divalidasi BKUD Mamuju Tengah
j. Bukti pembayaran BPHTB dalam hal terjadi pengalihan kepemilikan©
k. File Scan Asli Rekomendasi dari organisasi profesi
l. File Scan Asli BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan
m. File Scan Asli Sertifikat Vaksin (Tahap 1,2 dan 3)

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih

Mamuju Tengah, 2021

Hormat kami/Pemohon,

Materai dan ttd

Keterangan :
© : dilampirkan apabila terjadi pengalihan hak kepemilikan tanah.
- File Scan Asli dalam bentuk PDF.
- Mohon untuk memenuhi semua persyaratan dan Petunjuk demi kelancaran proses penerbitan Perizinan dalam sistem
aplikasi si Cantik Cloud.