CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 1/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

PETUNJUK PENGISIAN:

1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis

2. Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ) : diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP)

4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.

5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan
tidak dilakukan

6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan

7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.

8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)

9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan

10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari
pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien

11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.
 CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 2/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Usia pasien dewasa > 18 tahun.

2. Menderita apendisitis akut tanpa komplikasi.

3. Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).

1. Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam.

2. Terdapat tanda peritonitis.

3. Ditemukan penyakit penyerta.

4. Didapatkan komplikasi selama perawatan

 CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 3/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

Keterangan HR1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket

1.Penilaian dan Pemantauan Medis ( ) ( ) ( )  

2.Penilaian dan Pemantauan  

Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran, ( ) ( ) ( )
Tensi, nadi, suhu, RR)

b. Pemantauan bising usus dan ( ) ( ) ( )  

kelancaran flatus
c. intake dan output cairan ( ) ( ) ( )  
d. perubahan dan nyeri dan ( ) ( ) ( )
skalanya
3.Pemeriksaan Penunjang medik  
a. Hematologi rutin ( )  
b. HbSAg ( )  
c. Masa pembekuan dan masa ( )  
perdarahan
d. USG Abdomen ( )  
e. Tes kehamilan (wanita usia ( ) indikasi
subur)
f. EKG ( usia > 40 th) ( ) indikasi
g. Ro Thorak (usia > 40 th) ( ) indikasi
4.Tatalaksana Medis  
a. Pasang Infuse ( )  
b. Open appendiktomi ( )  
c. Pasang kateter ( )
d. Tindakan anestesi ( )
e. Lepas infuse ( )
 CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 4/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

Keterangan HR1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus dan ( ) ( ) ( )  
obat-obatan sesuai anjuran
dokter
b. bantu irigasi dan drainase bila ( ) ( ) ( )  
diindikasikan
c. Berikan intake oral sesuai ( ) ( ) ( )  
toleransi
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan  
IV, tranfusi, dsb)
a. Ketorolac injeksi 3x1 ampul ( ) ( ) ( ) indikasi
b. Antibiotik: ( ) ( ) ( )  
- Cefotaxim 3x1 gr atau
- Ceftriaxone 2x1 gr
7.Nutrisi  
Nutrisi (diberikan sesuai kondisi ( ) ( ) ( )  
klinis pasien)
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,  
pencegahan jatuh,dll)
a. Pemasangan bedplang ( ) ( ) ( )  
b. Optimalkan tirah baring dengan ( ) ( ) ( )  
posisi semi fowler
c. Dorong aktifitas sesuai toleransi ( ) ( ) ( )

d. Berikan perawatan mulut ( ) ( ) ( )

9. Konsultasi  
Spesialis Anestesi ( )

10. Edukasi
 CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 5/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

Keterangan HR1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket

a. Menjelaskan penyakit dan ( )  
diagnosa banding
b. Menjelaskan rencana tindakan ( )  
dan komplikasinya
c. Menjelaskan resiko tindakan ( )  
11. outcome  
a. Keluhan berkurang ( )  
b. Lama rawat 3 hari ( )  
c. Tidak ada infeksi luka operasi ( )

Nama DPJP:

Paraf      

Nama PPJP:      

Paraf      

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

  Utama : Utama :

Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :

 
   
 CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS AKUT (RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 6/6
RS BUDI MULIA Ditetapkan,
JL.SAMRATULANGI X/9A Direktur
Tanggal Terbit :
BITUNG

dr. Hanly Christian Walintukan, M.Kes

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: APPENDISITIS AKUT Kode ICD 10 : K35   Recana rawat: 3 hari    

Tanda-
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan tangan dan
nama jelas