Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
RS. BUDI MEDIKA No. RM :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
NIK :
B. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah, bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur
atau pemeriksaan apapun yang akan dilakukan kepada saya, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
1
Rev : 02/CET/IX/MMXXII
XXII
Saya akan memberi wewenang RS untuk memberikan informasi yang ada di dalam diri saya
apabila diperlukan untuk :
1. Kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
3. Permintaan pasien sendiri
4. Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Kebutuhan proses klaim asuransi perusahaan/BPJS(JKN)
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yang di bawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
2
Rev : 02/CET/IX/MMXXII
XXII
B. Makanan dan Merokok
Keluarga dan pengunjung dimohon untuk tidak makan di dalam ruang perawatan dan dilarang
merokok di seluruh area RS Budi Medika.
1. ………………………………………………………………………………………
………….
2. ………………………………………………………………………………………
………….
Bandar lampung,………………Jam…………
Pasien/Keluarga
Petugas RS Penanggung Jawab
(…………………………………..) (……………..……………………)
3
Rev : 02/CET/IX/MMXXII
XXII
RS. BUDI MEDIKA No. RM :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung Nama Pasien :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
Tanggal Lahir :
NIK :
LAMPIRAN
A. Hak Pasien dan Keluarga
1. Memperoleh informasi mengenai Tata Tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih Dokter dan Kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik ( SIP ) di dalam Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan yang dilakukan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)
4
Rev : 02/CET/IX/MMXXII
XXII