RS.

GRIYA HUSADA MADIUN

Jl. Mayjend Panjaitan No. 22
MADIUN

SURAT PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT ( MR

INFORMASI HAK PASIEN DAN KELUARGA
Diisi oleh Petugas Admisi
NAMA LENGKAP PASIEN :

UMUR / TGL. LAHIR :

NO. RM :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Lengkap) :
Umur : th. Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
No. Identitas KTP / SIM*) :

Adalah : diri saya sendiri / istri /suami /anak /ayah /ibu*).Penaggung jawab pasien:

Nama (Lengkap) :
No. RM :
Tempat /Tgl .Lahir/Umur : th. Jenis Kelamin : L/P
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini Saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. Setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas : V-
VIP/VIP/I/II/III*)Lainya.dengan biaya kamar Rp../hari.Selain biaya kama
menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan keuangan sesuai ketentuan Rum
cara pembayaran : (...) Umum (...)Penjamin.
2 Bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajibkan ba
pembiayaan pihak ke 3,seperti BPJS non PBI / BPJS PBI /Jamkesmada/SPM/JKN lainya:.s
peraturan yang berlaku

3 Selama dalam perawatan di Rumah Sakit GRIYA HUSADA Madiun pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan,tindakan medis,keperawatan dan pemeriksaan penunjang lainya demi terlaks
yang optimal.

4 Selama perawatan di RS GRIYA HUSADA Madiun bila memerlukan tindakan medis dan pena
yang beresiko tinggi akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat
5 Tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada hubung
pemberian pelayanan kesehatan saya di Rumah Sakit
6 Saya menyetujui apabila data yang ada pada rekam medis digunakan diluar dari kepenting
seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan ,proses peradilan dan pembiayaan perawtan,
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7 Selama dalam perawatan di RS GRIYA HUSADA Madiun pasien dianjurkan untuk tidak meng
menyimpan barang berharga.Kehilangan atupun kerusakan barang bukan merupakan tang
manajemen RS GRIYA HUSADA Madiun
8 Mematuhi tata tertib dan peraturan yang telah dibuat oleh Rumah Sakit diantaranya kewaji
identitas bagi keluarga/penunggu pasien,Peraturan Direktur Tentang Larangan Merokok dili
HUSADA Madiun ,waktu berkunjung,tidak boleh membawa anak balita,menjaga kebersihan

Madiun, pk.
Petugas Admisi Pasien/ Wali

( ) ( )
1. Peraturan dan tata tertib di RS> Griya Husada Madiun :
Pasien
1) Pasien /keluarga menanda tanggani Surat Pernyataan Masuk Rumah Sakit atau opname setelah mendapatkan penjelasan pet
2) Pasien dirawat diruangan rawat inap sesuai dengan indikasi kasus dan kelas dirawat di ruang observasi ditunggu diluar peraw
keluarga

3) Pasien / keluarga pasien bersedia mentaati peraturan yang telah ditetapkan rumah sakit
4) Pasien tidak diperkenankan membawa peralatan secara berlebihan dari rumah.
5) Selama dalam perawatan pasien hanya boleh ditunggu olehsatu orang keluarga yang dirawat di ruangan secara bergantian k

6) Pasien yang dirawat di ruang observasi tidak boleh ditunggu dan dibesuk oleh keluarga (hanya melihat dari jendela)kecuali da

7) Pasien tidak diperkenankan memakai perhiasan dan tidak boleh menyimpan uang berlebihan selama perawatan
8) Pasien atau keluarga pasien yang menghendaki konsultasi diberi waktu sesuai kesepakatan atau
a. pagi :( 08.00 -11.00)
b. sore :( 15.00 -18.00)
c. Konsultasi pagi hari diberikan oleh dokter yang merawat atau dokter jaga ruangan dan atau perawat ses

d. Konsultasi sore hari diberikan oleh dokter jaga ruangan dan atau perawat sesuai keinginan klien
Pengunjung Pasien
1) Jam berkunjung :
a. Pagi jam : (11.00 - 12.00)
b. Sore jam :( 16.00 -19.00)
2) Setelah jam berkunjung habis semua keluarga pasien/pengunjung segera meninggalkan ruangan
3) Untuk pasien yang dirawat di ruang observasi di tunggu diluar ruangan ,pengunjung / keluarga tidak diperkenankan masuk ru
melihat melalui jendela) kecuali dalam keadaan khusus dapat ditunggu 1 orang keluarga atas izin perawatan atau dokter

4) Tidak boleh membawa anak kecil

5) Tidak boleh memberikan makanan dan minuman apapun kepada pasien kecuali atas izin perawat atau dokter.
6) Tidak boleh duduk / tidur ditempat tidur pasien.
7) Harus menjaga ketertiban ,ketenangan,kebersihan dan membuang sampah ditempat sampah yang telah disediakan
8) Dilarang merokok di dalam maupun diluar ruangan perawatan
9) Dilarang membawa peralatan secara berlebihan,benda tajam dan barang berbahaya lainya.
2. HAK Pasien
Sesuai dengan UU kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 23 :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginanya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di da
Sakit
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan medis,alternativ tindakan,resiko da
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang did

12. Didanpingi keluarganya dalam keadaan kritis

13. menjalankan ibadah sesuai agama / kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul,saran,perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan /atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan s
maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesua
peraturan perundang-undangan
3. Kewajiban Pasien
Dalam menerima pelayanan di Rumah Sakit GRIYA HUSADA Madiun
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban menataati segal peraturan dan tata tertib rumah sakit
2. Pasien berkewajiban mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatanya
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatanya kepada dokter yang meraw
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi biaya atas jasa Rumah Sakit / dokter
5. Pasien dan atau penanggung jawabnyaberkewajiban memenuhi hal hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatny
4. Pasien yang pembiayaanya ditanggung oleh penjamin/asuransi/BPJS mengikuti peraturan yang berlaku.
Penerima informasi : Nama Terang & Tanda Tangan
( .. ) ( .. )
 RM ..

T ( MRS ) DAN

..

..

..

..

..
..

..
..

..
..

aya kamar,saya setuju

tuan Rumah Sakit dengan

jibkan bagi pasien dengan

ya:.sesuai dengan

dilakukan
mi terlaksananya pelayanan

dan penatalaksanaan lainnya

a hubungannya dengan

kepentingan pengobatan
erawtan,sesuai dengan

dak mengenakan atau

kan tanggung jawab

ya kewajiban memakai
rokok dilingkungan RS GRIYA
ebersihan dll.

pk.
njelasan petugas.
diluar perawatan yang diminta pasien

bergantian kecuali dalam keadan khusus

ela)kecuali dalam keadaan khusus

perawat sesuai keinginan pasien

klien

kan masuk ruang perawatan (hanya

u dokter

kan

P) baik di dalam maupun diluar Rumah

kan,resiko dan komplikasi yang mukin

akit yang dideritanya

a.
.

uai dengan standart baik secara perdata

ktronik sesuai dengan ketentuan

yang merawat.

lah dibuatnya.
 RS. GRIYA HUSADA MADIUN
Jl. Mayjend Panjaitan No. 22
MADIUN

SURAT PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT (

INFORMASI HAK PASIEN DAN KELUARGA
Diisi oleh Petugas Admisi
NAMA LENGKAP PASIEN :
UMUR / TGL. LAHIR :
NO. RM :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Lengkap) :

Umur : th. Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

No. Identitas KTP / SIM*) :

Adalah : diri saya sendiri / istri /suami /anak /ayah /ibu*).Penaggung jawab pasien:

Nama (Lengakap) :
No. RM :
Tempat /Tgl .Lahir/Umur : th. Jenis Kelamin : L/P

Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini Saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. Setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas : ANG
LILI/ MAWAR/ ICU/ MELATI/ ASTER/ EDELWEIS/ ROSELA/ Lainnya.deng
Rp........................................../hari.Selain biaya kamar,saya setuju menyelesaik
berhubungan dengan keuangan sesuai ketentuan Rumah Sakit dengan cara pembay
(...)Penjamin.(*)
2 Bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajib
pembiayaan pihak ke 3,seperti BPJS non PBI / BPJS PBI / lainnya:.sesuai dengan
berlaku
3 Selama dalam perawatan di RS. GRIYA HUSADA Madiun pasien bersedia dilakukan pe
medis,keperawatan dan pemeriksaan penunjang lainya demi terlaksananya pelayan

4 Selama perawatan di RS GRIYA HUSADA Madiun bila memerlukan tindakan medis da

lainnya yang beresiko tinggi akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawa

5 Tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada h
pemberian pelayanan kesehatan saya di Rumah Sakit

6 Saya menyetujui apabila data yang ada pada rekam medis digunakan diluar dari kep
seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan ,proses peradilan dan pembiayaan per
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7 Selama dalam perawatan di RS GRIYA HUSADA Madiun pasien dianjurkan untuk tidak
menyimpan barang berharga.Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupak
manajemen RS GRIYA HUSADA Madiun
 8 Mematuhi tata tertib dan peraturan yang telah dibuat oleh Rumah Sakit diantaranya
identitas bagi keluarga/penunggu pasien, Peraturan Direktur Tentang Larangan Mero
GRIYA HUSADA Madiun ,waktu berkunjung,tidak boleh membawa anak balita,menjag

1. Peraturan dan tata tertib di RS> Griya Husada Madiun :

Pasien
1) Pasien /keluarga menanda tanggani Surat Pernyataan Masuk Rumah Sakit atau opname setel
penjelasan petugas.
2) Pasien dirawat diruangan rawat inap sesuai dengan indikasi kasus dan kelas dirawat di ruang
perawatan yang diminta pasien keluarga
3) Pasien / keluarga pasien bersedia mentaati peraturan yang telah ditetapkan rumah sakit
4) Pasien tidak diperkenankan membawa peralatan secara berlebihan dari rumah.
5) Selama dalam perawatan pasien hanya boleh ditunggu olehsatu orang keluarga yang dirawa
bergantian kecuali dalam keadan khusus
6) Pasien yang dirawat di ruang observasi tidak boleh ditunggu dan dibesuk oleh keluarga (hany
jendela)kecuali dalam keadaan khusus
7) Pasien tidak diperkenankan memakai perhiasan dan tidak boleh menyimpan uang berlebihan
8) Pasien atau keluarga pasien yang menghendaki konsultasi diberi waktu sesuai kesepakatan a
- Konsultasi tiap hari diberikan oleh dokter yang merawat atau dokter jaga ru
sesuai keinginan pasien
Pengunjung Pasien
1) Jam berkunjung :
a. Pagi jam : (11.00 - 12.00)
b. Sore jam :( 16.00 -18.00)
2) Setelah jam berkunjung habis semua keluarga pasien/pengunjung segera meninggalkan ruan
3) Untuk pasien yang dirawat di ruang observasi di tunggu diluar ruangan ,pengunjung / keluarg
masuk ruang perawatan (hanya melihat melalui jendela) kecuali dalam keadaan khusus dapa
4) keluarga atas
Tidak boleh izin perawatan
membawa atau dokter
anak kecil
5) Tidak boleh memberikan makanan dan minuman apapun kepada pasien kecuali atas izin pera
6) Tidak boleh duduk / tidur ditempat tidur pasien.
7) Harus menjaga ketertiban ,ketenangan,kebersihan dan membuang sampah ditempat sampah
8) Dilarang merokok di dalam maupun diluar ruangan perawatan
9) Dilarang membawa peralatan secara berlebihan,benda tajam dan barang berbahaya lainya.
10) Dilarang masuk / melewati lorong yang hanya diperuntuk bagi petugas/ karyawan
2. HAK Pasien
Sesuai dengan UU kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 23 :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart p
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik da
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginanya dan peraturan yang berlaku
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai S
di dalam maupun diluar Rumah Sakit
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan m
tindakan,resiko dan komplikasi yang mukin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dila
biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga keseh
yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. menjalankan ibadah sesuai agama / kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengg
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul,saran,perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yan
17. Menggugat dan /atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelaya
dengan standart baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui m
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Kewajiban Pasien
 Dalam menerima pelayanan di Rumah Sakit GRIYA HUSADA Madiun
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban menataati segal peraturan dan tata tertib rumah sakit
2. Pasien berkewajiban mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatanya
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehat
merawat.
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi biaya atas jasa Rumah Sakit /
5. Pasien dan atau penanggung jawabnyaberkewajiban memenuhi hal hal yang telah disepakati
4. Pasien yang pembiayaanya ditanggung oleh penjamin/asuransi/BPJS mengikuti peraturan yang berlaku

Penerima informasi : Nama Terang & Tanda Tangan

( .. ) (
 RM : 16

UMAH SAKIT ( MRS ) DAN

KELUARGA

..
..
..

..

s Kelamin : L/P
..

..

..
..
s Kelamin : L/P

..
..

en dalam kelas : ANGGREK/ DAHLIA/ SERUNI/

.dengan biaya kamar
a setuju menyelesaikan segala sesuatu yang
dengan cara pembayaran : (...) Umum

yaratan yang diwajibkan bagi pasien dengan

.sesuai dengan peraturan yang

bersedia dilakukan pemeriksaan,tindakan

rlaksananya pelayanan yang optimal.

an tindakan medis dan penatalaksanaan

medis yang merawat

kum yang tidak ada hubungannya dengan

nakan diluar dari kepentingan pengobatan

dan pembiayaan perawatan,sesuai dengan

ianjurkan untuk tidak mengenakan atau

rang bukan merupakan tanggung jawab
ah Sakit diantaranya kewajiban memakai
ntang Larangan Merokok dilingkungan RS
a anak balita,menjaga kebersihan dll.

akit atau opname setelah mendapatkan

kelas dirawat di ruang observasi ditunggu diluar

apkan rumah sakit

ri rumah.
g keluarga yang dirawat di ruangan secara

suk oleh keluarga (hanya melihat dari

yimpan uang berlebihan selama perawatan

u sesuai kesepakatan atau
wat atau dokter jaga ruangan dan atau perawat

era meninggalkan ruangan

n ,pengunjung / keluarga tidak diperkenankan
m keadaan khusus dapat ditunggu 1 orang

en kecuali atas izin perawat atau dokter.

mpah ditempat sampah yang telah disediakan

ang berbahaya lainya.

s/ karyawan

ku di Rumah Sakit

t profesi dan standart prosedur operasional.

ar dari kerugian fisik dan materi

eraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik

ta data medisnya.
edis,tujuan tindakan medis,alternativ
adap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
ukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit

ma hal itu tidak mengganggu pasien lainya.

Rumah Sakit .

a dan kepercayaan yang dianutnya.

uga memberikan pelayanan yang tidak sesuai

art pelayanan melalui media cetak dan elektronik

tata tertib rumah sakit
alam pengobatanya
ntang masalah kesehatanya kepada dokter yang

tas jasa Rumah Sakit / dokter

l yang telah disepakati / perjanjian yang telah
peraturan yang berlaku.

ng & Tanda Tangan

.. )