No.

RM :

Nama :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT RM 02

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Lengkap) : .............................................................................................................
Umur : .............. th. Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat : .............................................................................................................
No. Identitas KTP / SIM *) : .............................................................................................................
adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *), penanggung jawab pasien :
Nama (Lengkap) : .............................................................................................................
No. RM : .......... - .......... - ...........
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dan memberikan persetujuan hal-hal sebagai berikut :

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan / pengobatan di Rumah Sakit Al-Irsyad Surabaya telah diinformasikan tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien, diantaranya yaitu :

Hak Pasien dan Kewajiban Pasien

Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit .
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dn standar prosedur operasional
(SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya .
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, resiko dan kompikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam kondisi kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yan dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di RS.
2. Menggunakan fasilitas RS secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak – hak pasien lain , pengunjung dan hak
tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
RS.
4. Memberikan informasi yang jujur , lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finasial
dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan di RS dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan .
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petnjuk
yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit / masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
2. Saya memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RS. Al-Irsyad Surabaya, dan
saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS. Al-Irsyad Surabaya, dokter dan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya untuk memberikan suatu asuhan pasien meliputi pemeriksaan fisik, melakukan
prosedur diagnostic rutin (pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi, x-ray foto polos / BOF, ECG) dan melakukan terapi / tatalaksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan untuk perawatan saya seperti pemberian obat-obatan baik oral dan injeksi (im, iv, sc,iv,
pemasangan infus) serta pemasangan alat kesehatan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. Saya memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan, termasuk identitas setiap orang yang memberikan pengobatan setiap saat dan hak untuk
persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur / terapi.
4. Saya setuju untuk mengijinkan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya dalam pendidikan /
pelatihan, kecuali diminta sebaliknya, untuk hadir dalam perawatan saya, atau berpartisipasi dalam
perawatan saya sebagai bagian dari pendidikan mereka.
5. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
6. Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostic akan diinformasikan kepada tenaga kesehatan yang merawat saya untukperawatan,
pengobatan, pendidikan maupun penelitian akan dijamin kerahasiaannya oleh RS, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
7. Saya memberikan / tidak memberikan)* wewenang kepada RS. Al-Irsyad Surabaya untuk memberikan
data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
a. …………………………………………………..hubungan………………………
b. …………………………………………………..hubungan………………………
c. …………………………………………………..hubungan………………………
8. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya
bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
lainnya, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya. Otorisasi ini meluas ke organisasi yang
bertindak atas nama perusahaan asuransi. Saya setuju bahwa informasi yang di rilis mungkin termasuk
seluruh catatan medis saya termasuk ketergantungan alcohol dan atau obat, hepatitis, HIV/AIDS,
perawatan dan pengobatan psikiatri dan lainnya.
9. Dengan ini saya manyatakan setuju pembiayaan rawat inap : ( Lingkari pilihan yang sesuai )
A. PRIBADI :
1) Pembayaran TIDAK BISA DIUBAH menjadi tanggungan Asuransi / Perusahaan Setelah
Masuk RS.
2) Setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas : VVIP / VIP / I /
II / III *) / lainnya ………………… dengan uang muka Rp. ……………………. Saya setuju
menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan hal yang bersifat administratif sesuai
ketentuan RS.
B. ASURANSI :
1) JAMKESMAS NON KUOTA
2) BPJS NON PBI / MANDIRI
3) BPJS PBI
4) ASURANSI LAIN : ..........................................
Bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajibkan bagi pasien
dengan pembiayaan pihak ke- 3 di atas dalam kurun waktu paling lambat 3 x 24 jam hari kerja atau
sebelum pasien keluar RS.
C. PERUSAHAAN
1) PT. PAL 4) PT. DIRGANTARA INDONESIA 7) LAINNYA : ................
2) PT. DOK 5) PT. PERTAMINA
3) PT. KAI 6) YPAS
10. Dan apabila Asuransi saya menyatakan bahwa tagihan biaya pelayanan tertentu tidak ditanggung,
artinya pembayarannya telah menjadi tanggung jawab pribadi saya, maka RS. Al-Irsyad Surabaya
berwenang memberikan tagihan tersebut kepada saya dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
11. Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
a. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua biaya pelayanan dari RS. Al-Irsyad Surabaya.
b. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit atas
diri saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.
12. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan setuju tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan yang diberikan terhadap saya.
13. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga dan handai
taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui saya yaitu : (sebutkan bila ada)
a………................................................................hubungan.................................
b............................................................................hubungan.................................
14. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) yaitu : (sebutkan bila ada)
Permintaan privasi khusus :……............................................................................................
15. Saya memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas kehilangan kerusakan atau pencurian
barang – barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang- barang yang saya
miliki termasuk, namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, elektronik, kartu kredit, handphone dll. Dan
apabila saya membutuhkan maka saya dapat menyewa / menitipkan barang-barang saya kepada Rumah
Sakit.
16. Saya telah mendapatkan informasi terkait dengan kemungkinan hasil yang diharapkan dari asuhan
pelayanan yang diberikan oleh RS. Al-Irsyad Surabaya untuk memperoleh kesembuhan dengan izin
Allah.
Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini
dan menandatangani dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari Pihak manapun.

Surabaya, ………………….... Jam : ..........

Pemberi Informasi, Yang membuat Pernyataan,
Petugas Admisi Pasien / Keluarga

Materai

_________________________ ______________________________

*) lingkari yang benar / coret yang tidak perlu