RM.

RS Kharitas Bhakti
Jl. Siam No. 153 Pontianak 78122 Kalimantan Barat
Telp: (0561) 734373 Fax : (0561) 768969 Tempelkan
Email : kharitas_bhakti@yahoo.com Identitas pasien disini

SURAT PERNYATAAN UMUM “We Serve Because We Care”

(GENERAL CONCENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :............................................................................. TATA TERTIB DAN PERATURAN
Umur :................tahun RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI
Jenis kelamin : L / P
Alamat :............................................................................. I. UMUM
.............................................................................. 1. Waktu pelayananan di Unit Rawat Jalan
..............................................................................  Pendaftaran : Pukul 07.00 – Selesai WIB
..............................................................................  Pelayanan : Pukul 07.00 – Selesai WIB
Adalah : Diri saya sendiri / suami / istri / anak / ayah /  Hari Minggu dan Libur Nasional Tutup
ibu / saudara *). Penanggung jawab pasien. 2. Waktu berkunjung Rawat Inap :
 Siang Pukul 11. 00 – 13.00 WIB
Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :  Sore Pukul 17. 00 – 20.00 WIB
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien, dengan menandatangani 3. Waktu berkunjung ICU (Intensive Care Unit)
dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran  Siang Pukul 11. 00 – 12.00 WIB
untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Kharitas Bhakti  Pukul Pukul 16. 00 – 18.00 WIB
telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan kewajiban 3. Pasien yang dapat di tunggu keluarga (hanya 1-2 orang
saya sebagai pasien. penunggu) dalam ruang perawatan adalah :
2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang a. Pasien dengan izin Dokter / Kepala Ruangan
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan (khusus pasien dengan kriteria dibawah wajib
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur ditunggu oleh penunggu yang bertanggung jawab
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti atas perawatan pasien dan bisa mengambil
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur keputusan untuk pasien yang bersangkutan
diagnostik dan perawatan medis tidak terbatas pada bilamana diperlukan)
elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian  Pasien dibawah umur 18 tahun
obat.  Pasien tidak sadar
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah  Pasien dengan istirahat total ditempat tidur
ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas  Pasien yang mendapat cairan infus dengan
hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan tingkat ketergantungan tinggi
apapun yang dilakukan kepada saya.  Pasien pasca bedah (hari pertama)
4. Saya setuju untuk memenuhi kewajiban finansial/keuangan  Pasien yang akan melahirkan
atas asuhan perawatan pasien sebagaimana ketentuan b. Khusus pasien yang dirawat diruang ICU,
Rumah Sakit Kharitas Bhakti. penunggu berada diluar ruangan dan
5. Saya setuju apabila data saya yang ada pada rekam medik diperkenankan masuk saat jam besuk.
digunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk c. Untuk mendapatkan informasi tempat pasien
kepentingan ilmu pengetahuan, klaim asuransi, maupun dirawat agar menghubungi perawat yang jaga di
digunakan untuk proses peradilan, asalkan sesuai dengan Nurse Station
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Menjaga kebersihan dan ketertiban ruangan
6. Pasien dapat ditunggui oleh 2 (dua) orang anggota keluarga 5. Dilarang keras merokok di lingkungan RS Kharitas Bhakti
atau penanggung jawab pasien, bagi pasien, pengunjung dan penunggu pasien
6. Saat jam besuk hanya diperkenankan masuk 2 (dua)
7. Saya mengijinkan Rumah Sakit untuk tidak memberikan orang secara bergantian untuk menjenguk pasien.
akses informasi tentang kesehatan saya kepada 7. Dilarang mengunjungi pasien diluar waktu yang telah
a. …………………………………………………………………….. ditentukan.
b. …………………………………………………………………….. 8. Petugas keamanan atau petugas ruang rawat
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
berkewajiban untuk menertibkan dan memerintahkan
e. …………………………………………………………………….. pengunjung meninggalkan RS Kharitas Bhakti di luar jam
f. …………………………………………………………………….. kunjungan.
g. …………………………………………………………………….. 9. Pihak RS Kharitas Bhakti tidak bertanggung jawab apabila
8. Saya akan mematuhi tata tertib yang telah dibuat oleh Rumah terjadi kehilangan uang / barang berharga selama masa
perawatan atau kunjungan.
Sakit Kharitas Bhakti, seperti menjaga kebersihan dan
ketertiban, mematuhi waktu berkunjung serta larangan
II. PASIEN
merokok di lingkungan Rumah Sakit Kharitas Bhakti.
9. Tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
1. Pasien harus mematuhi dan mentaati peraturan dan tata
tertib yang berlaku.
diperlukan (seperti perhiasan, alat elektronik dll) ke
Rumah Sakit Kharitas Bhakti, dan jika saya membawanya 2. Pasien tidak diperkenankan membawa uang tunai dalam
maka Rumah Sakit Kharitas Bhakti tidak bertanggung jawab jumlah besar, alat elektronik (rice cooker / alat-alat listrik
atas semua kehilangan, kerusakan atau pencurian. Barang lainnya), barang berharga, minuman keras dan senjata
berharga yang dapat dititipkan ke rumah Sakit adalah tajam atau alat yang dapat dijadikan senjata.
uang/barang dan dokumen yang berhubungan dengan proses
perawatan di rumah Sakit.
3. Pasien rawat inap harus membawa perlengkapan pribadi
seperti pakaian, dan perlengkapan mandi.
4. Pasien tidak diperkenankan minum obat-obatan tanpa
sepengetahuan Dokter atau Perawat Ruangan.
 RS Kharitas Bhakti
Jl. Siam No. 153 Pontianak 78122 Kalimantan Barat
Telp: (0561) 734373 Fax : (0561) 768969
Email : kharitas_bhakti@yahoo.com

5. Pasien tidak diperkenankan untuk keluar dari ruang rawat HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
selain untuk keperluan pemeriksaan medis.
yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
III. PENGUNJUNG / PENGANTAR PASIEN
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
1. Anak dibawah umur 10 tahun dilarang masuk keruang didapatkan
rawat.
2. Jika ingin memberi pasien makanan dari luar rumah sakit
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
harus dengan sepengetahuan perawat / dokter. keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
3. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di RS 8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
Kharitas Bhakti. kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP)
baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
4. Mematuhi dan mentaati ketentuan khusus yang berlaku di
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
setiap ruang rawat. diderita termasuk data-data medisnya
5. Selama berkunjung tidak diperkenankan : 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
 Merokok tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
 Membawa senjata tajam atau alat yang dapat resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
digunakan untuk senjata. terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
 Tidur di tempat tidur pasien. pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
 Bicara / tertawa keras
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
 Berada / berjalan-jalan diruangan lain tanpa seizin
yang dideritanya
perawat ruangan atau petugas keamanan RS.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
 Membuang sampah tidak pada tempatnya 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keelamatan dirinya selama
IV. PENUNGGU dalam perawatan di RS
1. Penunggu harus memiliki Kartu Tunggu/tanda izin 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan RS
menunggu pasien yang diperbolehkan ruangan sesuai terhadap dirinya
dengan ketentuan yang berlaku. 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
2. Pasien hanya boleh di tunggu oleh 1-2 orang saja.
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit, apabila
3. Pasien anak-anak (usia dibawah 18 tahun) boleh di tunggu Rumah Sakit diduga memberikan pelayana yang tidak
oleh orang tuanya atau keluarga yang ditunjuk untuk sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
mewakili orang tuannya, dan harus dengan pidana ; dan
sepengetahuan perawat ruangan. 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
4. Keluarga diperkenankan ke Ruang rawat apabila dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
diperlukan sesuai kebutuhan pasien atau keadaan. elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan undang-
undang.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi ketentuan
/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya kepada dokter dan perawat yang
merawat di ruangan.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk Dokter atau Perawat Pontianak,
dalam proses pengobatannya. Mengetahui
4. Menghargai Hak pasien lain dan tenaga kesehatan. Petugas Rumah Sakit Pasien / keluarga Pasien
5. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan
tindakan kriminal selama dalam perawatan.
6. Tidak membawa pulang barang atau perlengkapan apapun
yang menjadi milik Rumah Sakit
7. Pasien dan keluarganya berkewajiban memenuhi hal – hal
yang telah disepakati. (………………………………) (………………………………)
8. Melunasi biaya administrasi atas pelayanan yang diterima Nama Jelas Nama Jelas
selama perawatan di Rumah Sakit.

……………………20……….
RS Kharitas Bhakti
Jl. Siam No. 153 Pontianak 78122 Kalimantan Barat
Telp: (0561) 734373 Fax : (0561) 768969
Email : kharitas_bhakti@yahoo.com