KLINIK PRATAMA ADI MEDIKA RM :

PERSETUJUAN UMUM
Klinik Pratama
GENERAL CONSENT
Adi Medika
PASIEN/ PENANGGUNG JAWAB HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Patient or relatives or representative must read , understand and fill in the following information
Yang Bertanda tangan di bawah ini/ I hereby state that :
Nama :
Name
Tanggal Lahir :
Date Of Birth
NIK :
Identity number
Alamat / Address :
No. Telp / HP/ :
Phone Number
Hub. dengan pasien
Relationship to patient
Selaku pasien/ penanggungjawab :
As patient or relatives
Nama Pasien
Name :
Nomor Rekam Medis
Medical Record Number :
Tanggal Lahir :
Date Of Birth
Alamat :
Address
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Consent for treatment and medication
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Adi Medika sebagai pasien
rawat jalan tergantung kepada kebutuhan medis.
I Understand and acknowledge to be treated at adi medika Clinic as outpatient based
on medical condition.
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk untuk prosedur/tindakan invansif
(misalnya, bedah minor) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
This consent is not included special procedure or invasive procedure such as minnor
surgery or high risk action.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik Pratama Adi Medika tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
If I decide to stop continuing medical treatment for myself. I understand and
acknowledge that clinic will not responsible for the harmful or disrupting results.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Consent for uses and disclosure information
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnose, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Klinik Pratama Adi Medika akan menjamin kerahasiaannya.
I Understand and acknowledge that all of my health information including diagnose,
laboratory results, diagnostic results, will be used and disclosed for purpose of
treatment, Adi Medika clinic will keep it confidential.
2. Saya beri wewenang kepada Klinik untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
I authorise clinic to disclose my insurance/ company or government institution to
utilize my medical information or to release my diagnose, treatment and medication.
3. Saya memberi wewenang kepada klinik untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada:
I authorise clinic to release my diagnose , treatment and medication to my family
member, and :
a. __________________________________________________________
b. __________________________________________________________
c. __________________________________________________________

C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Patient Rights and Responsibilities
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan dan rencana pengobatan.
I understand that I have the right to be involved in any medical decision including
treatment and medication.
2. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien” di Klinik
Pratama Adi Medika berupa leaflet dan banner
I already being informed about the patient right and responsibilities at Adi Medika
clinic through pamphlet and banner, which has been offered to me.
a. Hak-Hak Pasien ( pasal 32 UU No 44 Th 2009 tentang Klinik ) :
patient rights (article 32 of the constitution no. 44 , 2009 about the clinic)
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Klinik
Gain Information About the clinic’s code of conduct and rules
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
gain information about the patint’s rights and obligations
3) Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi
Acquire the humanity,justice,honest and no discrimination service
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
Acquire the excellent health care service in accordance with the
profesional standard and standard operational procedures
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisiensi sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
Acquire the effective and efficient service to prevent the physical and
material loss
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Propose complaint about the quality of service
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Klinik
 Determine the doctor and type of treatment according to clinic to the
patient’s desire and clinic regulation
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun diluar
Klinik
request for the consultation about the disease to other licensed physician
whether in or out of the clinic
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
Obtain privacy and confidentiality of the disease and all the medical record
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis,tujuan tindakan medis,alternative tindakan,resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
gain information a bout diagnose and medical prosedures, purpose, other
alternative procedures, risk and complication that may appear and
prognosis of the procedure and estimated cost
11) Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
give consent or refusal of the procedure that performed by health care
staff upon the disease
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
accompanied by their family during critical condition
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
Perform worshiping based on their religion/ belief as long as it doesn’t
disturb other
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Klinik
Feel secure and safe during the treatment at clinic
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya
Propose an idea, suggestion, improving advice upon the clinic treatment
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaaan yang dianutnya
Refuse the spiritual guidance service which not in accordance with their
religion/ belief
17) Menggugat dan/ atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai standar baik secara perdat ataupun pidana,
Propose the lawsuit against the clinicif there is any miss of services that is
not in accordance to the standard through civil or criminal law
18) Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Complain about the clinic services which not in accordance with the
standard through print and electronic media according to the regulation
b. Kewajiban Pasien (Permenkes RI nomor 69 Th 2014 Bab III pasal 28)
Patients obligation ( Permenkes RI no 69,2014 chapter III article 28)
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di klinik
Obey the clinic’s rules
 2) Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggungjawab
Utilize the clinic facilities resposibly
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di klinik
Respect the right of other patients, visitor and the right of health care staff
and other staff in the clinic
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
Provide the honest, complete and accurate information in accordance with
the ability and knowledge about the health problems
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
provide the information about the financial ability and health insurance
that they have
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
di klinik dan disetujui oleh pasien yang beKlinikangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
Obey the treatment plan as the medical staff recomendation and is agreed
by the patient after receive the explanation as the constitutional law
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadi untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
Acknowledge the consequences upon the peKlinikonal decision to refuse
the recomended therapy by the medical staff for the recovery or health
problems purposes
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya
Provide the compensation upon the services
3. Saya memahami bahwa saya tidak diperbolehkan membawa barang berharga
selama perawatan di klinik.
I undeKliniktand that I am not allowed to carry valuables belongings during
treatment at Clinic
4. Saya memahami bahwa klinik tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Klinik.
I undeKliniktand that clinic is not responsible for the loss, destruction or theft of my
peKlinikonal belongings and valuables.

D. PRIVASI
Privacy
1Saya mengijinkan/tidak mengijinkan* (coret salah satu) Klinik memberikan akses bagi:
keluarga dan handai taulan serta orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): ...................................................
I hereby authorize/unauthorized * that clinic to allow my family and relatives or other
parties to visit me (please mention if there is any prohibited peKlinikon)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Saya memahami bahwa privasi dan kerahasiaan saya yang mencakup kerahasiaan
rekam medis, privasi identitas, privasi saat melakukan tindakan, privasi saat
memandikan, privasi selama di ruang perawatan,privasi saat melakukan transportasi
akan di jaga di Klinik Pratama Adi Medika.
I undeKliniktang that my privacy and confidentially includes the confidentially of medical
record,identity privacy,privacy when taking action,privacy when bathing, privacy while in
 the treatment room,privacy while making transfortation will be maintenance the Adi
Medika Clinic.

E. KEWAJIBAN ADMINISTRASI DAN INFORMASI BIAYA

Administration Responsibilities and Payment
1. Saya selama perawatan di Klinik Pratama Adi Medika dengan Jaminan Perawatan
Umum, bersedia meyelesaikan kewajiban keuangan.
I agree to fulfill my financial responsibilities by myself during my hospitalization at
Adi Medika clinic.

2. Saya selama perawatan di Klinik Pratama Adi Medika dengan Jaminan Perawatan
menggunakan asuransi kesehatan, beKlinikedia melengkapi administrasi sebelum
proses pendaftaran.
I during my hospitalization at clinic agree to fulfill any administration procedure that
committed by the health insurance before the patient registration

3. Untuk kasus emergensi diberikan waktu selama 2x24 jam (hari kerja) untuk
melengkapi administrasi atau memberikan panjer oleh penanggungjawab dalam
kurun waktu teKlinikebut dan akan dikembalikan setelah administrasi dilengkapi (jika
melebihi waktu, uang panjer tidak bisa diambil kembali).
In emergency cases, there will be time limitation around 2x24 houKlinik (working
houKlinik) to submit the administration or by giving deposit and will be payback
once the administration responsibilities is fulfilled (if already over time, there will be
no payback of “panjer”).
4. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Klinik.
I undeKliniktand and acknowledge the billing system or any procedure expenses that
already explained by the clinic staff.

PERNYATAAN
STATEMENT

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, menyatakan bahwa saya telah membaca,
memahami dan menyetujui PeKliniketujuan Umum teKlinikebut di atas.
I hereby stated that I have read, undeKliniktood, and agreed the above General Consent.

Tanggal/ Date :………………………………….., Jam/ Time : ………….. Wita

Yang membuat pernyataan

Who make a statement

_______________________________________