KLINIK ADI MEDIKA

Jl. Raya Canggu No. 999x No Telp. 087854560330

Badung, 11 – November - 2020

Nomor : 001/AM/XI/2020
Lamp : -
Hal : Permohonan Kode Faskes Online
Kepada :

Yth. Ditjen Pelayanan Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. A.A Raka Tresna Adi

Jabatan : Pimpinan Klinik Adi Medika

Alamat: Jl. Raya Canggu no.999x, Br. Dinas Aseman Kawan,Desa Tibubeneng,Kec. Kuta Utara, Kab.
Badung

Dalam rangka pelayanan pasien BPJS diluar kreteria Klinik Adi medika,

maka kami mengajukan Kode Klinik Faskes Online. Berikut kami lampirkan Fotokopi Surat

Ijin Operasional Tetap

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya.

Pimpinan

Klinik Adi Medika

Drg. A.A Raka Tresna Adi