KLINIK

FAUZIAH MEDIKA
Jln. Pulai RT 001 RW 003 Kel. Koto Pulai Kec.Koto Tangah Kota Padang. Sumatera Barat
Telepon : (0751) 484533

Nomor : 544 /SPPK/KFM/VIII/2023

Lampiran : Lembar
Hal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama FKTP dengan BPJS Kesehatan
KepadaYth,
Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Padang
di tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini klinik FAUZIAH MEDIKA mengajukan permohonan perpanjangan
kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Padang untuk pelayanan kesehatan pasien BPJS.
Berhubungan dengan hal diatas kami melampirkan beberapa dokumen sebagai bahan
pertimbangan yaitu:

1. Form Aplikasi pengajuan kerja sama Klinik

2. Self Assasment Klinik Pratama
3. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan BPJS Kesehatan
4. Profil Validasi data SDM di FKTP
5. Surat komitmen FKTP
6. Surat Izin Operasional Klinik Pratama
7. SIP SIPB Tenaga medis
8. SIPA Apoteker
9. Surat Izin, Surat perjanjian kerja sama dengan Bidan Jejaring, Apotek dan Labor
10. Foto Copy Buku Rekening dan NPWP Badan
11. Sertifikat

Demikianlah Surat ini kami buat, semoga permohonan ini dapat disetujui. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapakan terimakasih.

Padang, 16 Agustus 2023

Pimpinan Fauziah Medika

dr. Rindy Adelia Ruslinda