Lampiran 1.

Lembar Komitmen Kesepakatan Bersama

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aida Gusmelina
Jabatan : Kepala Klinik
Nama Instansi : Klinik Pratama Emplasment Terantam (PT. Nusa Lima Medika)
Alamat : Emplasment Kebun Terantam Desa Senama Nenek Kec. Tapung Hulu Kab.
Kampar

Dengan ini menyatakan :

1. Memahami isi Perjanjian Kerja Sama (PKS) dan bersedia menyampaikan ketentuan PKS kepada
seluruh FKTP yang berada dibawah manajemen Nusa Lima Medika.
2. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Bersedia memenuhi persyaratan minimal re/kredensialing sebagai Klinik Pratama (SDM dan
Sarana Prasarana) dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan.
4. Bersama FKTP bersedia mematuhi Jam Praktek.
5. Bersama FKTP bersedia menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.
6. Bersama FKTP bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan Primer yang
berlaku.
7. Bersama FKTP bersedia mengelola Peserta PRB dan penderita penyakit kronis.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 10 Februari 2022

(dr. Aida Gusmelina)