TERKENDALI

PROFIL KLINIK

KLINIK MUHAMMADIYAH CERME

TAHUN 2023
Jl. Raya Ngembung No.3 , Kec. Cerme Kab. Gresik, Jawa Timur
Tlp : 085755389901 email: klinik.muhammadiyah.cerme@gmail.com
 KLINIK
MUHAMMADIYAH CERME
Jalan Raya Ngembung Nomor : 03 Telpon : (031) 36321102 Whatsapp : 0857 5538 9901
email: klinik.muhammadiyah.cerme@gmail.com
CERME

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK MUHAMMADIYAH CERME
NOMOR: 01.009/KEP/KMC-NG/VIII/2023

TENTANG
PROFIL KLINIK MUHAMMADIYAH CERME

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

DIREKTUR KLINIK MUHAMMADIYAH CERME,

Menimbang : a. bahwa untuk implementasi pengaturan penyelenggaraan klinik sesuai
perkembangan dan perlindungan kepada masyarakat serta Memberikan
dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna dan turut aktif dalam
melaksanakan fungsi sosial sehingga tercapainya tujuan pembangunan
kesehatan sehingga diperlukan kesesuaian yang selaras sebagai profil
klinik muhammadiyah Cerme sebagai klinik pratama rawat inap;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Direktur Klinik Muhammadiyah Cerme
tentang Profil Klinik Muhammadiyah Cerme;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
977);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang
 KLINIK
MUHAMMADIYAH CERME
Jalan Raya Ngembung Nomor : 03 Telpon : (031) 36321102 Whatsapp : 0857 5538 9901
email: klinik.muhammadiyah.cerme@gmail.com
CERME

Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan

Kesehatan
11. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas DINKES Provinsi
Jawa Timur Tahun 2016;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP DIRJEN YANKES
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK MUHAMMADIYAH CERME TENTANG

PROFIL KLINIK MUHAMMADIYAH CERME.

Kesatu : Profil Klinik di Klinik Muhammadiyah Cerme sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Dalam melaksanakan sebagaimana dimaksud diktum kesatu sebagaimana tercantum

dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada Tanggal : 08 Agustus 2023
Direktur Klinik Muhammadiyah Cerme,

dr. Tyas Frimabona

NBM. 1439925
 Lampiran : Keputusan Direktur Klinik
Muhammadiyah Cerme
Nomor : 01.009/KEP/KMC-NG/VIII/2023
Tentang : Profil Klinik Muhammadiyah
Cerme

PROFIL
KLINIK MUHAMMADIYAH CERME

A. Pendahuluan
Perkembangan penyelenggaaran fasilitas pelayanan kesehatan semakin kompleks baik dari
segi jumlah, jenis, maupun bentuk pelayanannya. Klinik sebagai salah satu bentuk fasilitas
pelayanan kesehatan yang mudah diakses, terjangkau, dan bermutu dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
Persyarikatan Muhammadiyah Gresik melakukan kegiatan pelayanan kesehatan berupa
klinik sesuai izin pemanfaatan ruang No : 503.01/012/IPR/437.742014, berdasarkan
pelayanannya dan rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten gresik No:
445/119/437.52/2013, persyarikatan Muhammadiyah Gresik menyediakan jasa pelayanan
kesehatan berupa klinik “Muhammadiyah Cerme”
Klinik Muhammadiyah Cerme berdiri dan diresmikan gedungnya pada tanggal 18 Februari
tahun 2017. Persyarikatan Muhammadiyah Gresik melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
berupa klinik sesuai izin pemanfaatan ruang No : 503.01/012/IPR/437.742014. bedasarkan
pelayanannya dan rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten gresik No:
445/119/437.52/2013, pesyarikatan Muhammadiyah Gresik menyediakan jasa pelayanan
kesehatan berupa klinik “Muhammadiyah Cerme”. Surat Ijin Operasional diterbitkan pada
tanggal 07 Februari 2018.
Pada tahun 2019 klinik ini berubah status menjadi klinik pratama rawat jalan dikarenakan
berbagai pertimbangan terkait ijin operasional. Klinik Muhammadiyah Cerme menjadi salah satu
anak asuh dari RS Muhammadiyah Gresik, untuk menopang dari sistem manajemen klinik dan
finansial dengan dibantu oleh MPKU Pimpinan Daerah Muhammadiyah Gresik.
Pada bulan April tahun 2019 Klinik Muhammadiyah Cerme mulai bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan jumlah kunjungan pasien dan bisa
menjadi salah satu pilihan fasilitas kesehatan masyarakat.
Nama Klinik : Klinik Muhammadiyah Cerme
Tipe Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap
Status Kepemilikan
Pemilik : Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Pendiri : Pimpinan Daerah Muhammadiyah Gresik
Penyelenggara : Majelis Kesehatan-PDM Gresik
Alamat Lengkap : Jl. Raya Ngembung No.3 Cerme
Berdiri sejak : 2018
Ijin Operasional : DPMPTSP Kabupaten Gresik
Nomor : 91202049213010001

B. Aspek Lokasi
Lokasi Klinik berada di lingkungan / wilayah perusahaan, mudah dicapai dan terhindar dari
gangguan kebisingan, panas, sumber getar serta bahan berbahaya.
Lokasi usaha / kegiatan “Klinik Muhammadiyah Cerme” adalah sebagai berikut :
- Desa : Ngembung
- Kecamatan : Cerme
- Kabupaten : Gresik
- Provinsi : Jawa Timur
Lokasi Usaha/kegiatan tersebut dapat dlihat pada gambar dibawah :

Klinik Muhammadiyah Cerme berada di Desa Ngembung No. 03 RT:003/RW:001, Kecamatan

Cerme, Kabupaten Gresik. Berbatasan langsung dengan :
- Sebelah utara : Area Persawahan
- Sebelah Selatan : Jalan Raya
- Sebelah Timur : Tambak
- Area Barat : SDN 1 Ngembung

Luas Tanah keseluruhan : 5.680,00 m²

Luas bangunan : 2351,59 m²
 C. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan

MPKU/PDM
GRESIK

Direktur
(dr. Tyas Frimabona)

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB Ketua

PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS UMUM & KEUANGAN Tim Mutu Klinik
(dr. Robiatul Adawiyah) (dr. Atiqotul Fitriyah) (drg. Galang Rikung E.S) (dr. Atiqotul Fitriyah)

KOORD. UGD KOORD. KOORD. SARANA KOORD.

(Nevi Trihas Arsanty As, LABORATORIUM PRASARANA Mutu Klinik
S.Kep.Ners) (Reni Puji Lestari, A.Md.AK) (Ahmad Romli Junaedi) (Ahmad Romli Junaedi)

KOORD. RAWAT KOORD.

JALAN KOORD. REKAM KOORD. SUMBER
MEDIS DAYA INSANI Mutu Keselamatan
(Nevi Trihas Arsanty As, (Laila Rizqi Utami, A.Md.Keb) (Nita Dahlia, Amd.keb) (Novilia Ayu Ningtyas,
S.Kep.Ners) A.Md.Kep)

KOORD. Rumah Tangga KOORD.

KOORD. RAWAT INAP KOORD. FARMASI (Keamanan, Kebersihan, Mutu PPI
(Novilia Ayu Ningtyas, Laundry, Gizi)
(Apt. Mutia Rinanda.J, S.Farm) (Nevi Trihas Arsanty As,
A.Md.Kep)
(Silmi Maulida, Amd. Farm) S.Kep)

KOORD. Admin
Keuangan & Bendahara
(Retno Suryaningrum, S.Ak)
D. Visi, Misi, Tujuan Klinik
Visi Klinik Pratama Rawat Inap Muhammadiyah Cerme
Menjadikan klinik yang professional dan Berkemajuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan

Misi Klinik Pratama Rawat Inap Muhammadiyah Cerme

1. Memberikan pelayanan kesehatan secara bermutu dengan fasilitas yang lengkap serta
sumber daya manusia yang berkualitas dan profesional.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan sebagai ibadah dan dakwah kepada seluruh
masyarakat.
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh lapisan masyarakat dengan biaya yang
terjangkau, cepat, tepat dan profesional.

Budaya : Kekelurgaan, Efisien, Religius, Jujur dan Aman (KERJA)

Motto : Jujur Transparan Kekeluargaan
Sasaran : Kalangan Rumah Tangga dan Swasta

Nilai Klinik Pratama Rawat Inap Muhammadiyah Cerme

 Norma yang Beradab
 Fasilitas yang memadai
 Ringankan beban Masyarakat
 Namun tetap utamakan kualitas

Tujuan
 Peningkatan kepercayaan dan kepuasan masyarakat terhadap Klinik Pratama Rawat Inap
Muhammadiyah Cerme.
 Peningkatan manfaat secara fungsional, emosional dan spiritual bagi masyarakat.
 Peningkatan system manajemen yang efektif dan efisien, tranqraran dan akuntabel.

E. Jenis Layanan dan Jadwal Operasional

Kegiatan layanan :
Bidang Promotif : Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.
Bidang Preventif : Melaksanakan usaha pencegahan terhadap penyakit infeksi, metabolik dan
penyakit lainnya
Bidang Kuratif : Pengobatan Umum, Gigi dan kasus emergency UGD
 Jenis Layanan Hari Layanan Jam Operasional Jenis Bayar
UGD Setiap Hari 24 Jam
Poli Umum (kesehatan Senin-Sabtu 07.00 WIB-21.00 WIB
umum dan kesehatan ibu
dan anak, KB, ANC)
Umum dan
Poli Gigi Senin-Sabtu 15.00 WIB-21.00 WIB
BPJS
Rawat Inap Setiap Hari 24 Jam
Laboratorium Senin-Sabtu 07.00 WIB-21.00 WIB
Farmasi Setiap Hari 07.00 WIB-21.00 WIB
Ambulance Setiap Hari 24 Am

F. Sumber Daya Insani

Tenaga Kesehatan : 11
Tenaga Non Kesehatan : 3
NO. SUMBER DAYA INSANI JUMLAH
1. Dokter umum 3
2. Dokter gigi 1
3. Apoteker 1
4. Tenaga teknis kefarmasian 1
5. Perawat 2
6. Bidan 2
7. Analis kesehatan 1
9. Petugas administrasi 2
10. Petugas keamanan 1
Total 14

G. Sarana Dan Prasarana Pelayanan

Sarana dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan layanan klinik, meliputi :
a) Sarana :
1. Alat Kesehatan yang terinventarisir
2. Dilengkapi dengan keamanan CCTV dan APAR
3. Tempat Tidur Rawat Inap, dengan rincian jumlah TT sebagai berikut :

Nama Ruangan Inap Jumlah TT

Multazam 1 2
Multazam 2 2
Multazam 3 3
Total 7
b) Prasarana :
Gedung sentral layanan klinik yang terdiri dari ruangan sebagai berikut :

Gedung penempatan TPS B3

Gedung penempatan IPAL
Gedung gudang umum

H. Kerjasama Layanan Rujukan

No. Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Jarak Tempuh
1 RS Muhammadiyah Gresik Jl KH Kholil No. 88 Gresik 42 km
2 RS Denisa Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.736 15 km
3 RSUD Ibnu Sina Gresik Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo 16 km
No.243B, Kembangan, Klangonan,
4 RS Darus Syifa’ Benowo Jl. Raya Benowo No.5, Benowo 9,8 km
Surabaya
5 RS Wates Husada Jl. Raya Kedung Rukem 10 km
Balongpanggang
6 PKM Dadap Kuning Jl. Raya Dadap Kuning No.32 1,5 km

I. Penutup
Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan pelayanan
kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif kepada setiap
individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak swasta dalam
mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan
perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Klinik
Muhammadiyah Cerme ingin berpartisipasi dalam bidang pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan paripurna dan turut aktif dalam melaksanakan fungsi
sosial sehingga tercapainya tujuan pembangunan kesehatan di kabupaten Gresik untuk
masyarakat Cerme dan dapat meningkatkan derajat kesehatan segara optimal.

Ditetapkan di : Gresik
Pada Tanggal : 07 Agustus 2023
Direktur Klinik Muhammadiyah Cerme,

dr. Tyas Frimabona

NBM. 1439925