SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS HIKMAH MASAMBA

NOMOR : 026 /AKR-PPI/RSHM/V/2015

TENTANG
PENUNJUKAN KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Menimbang : 1. bahwa Program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Rumah Sakit

merupakan suatu keharusan yang mendukung upaya pelaksanaan
pelayanan kesehatan secara maksimal;
2. bahwa untuk melaksanakan Program Pengendalian dan Pencegahan
Infeksi di Rumah Sakit diperlukan pembentukan Komite dan Panitia
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Rumah Sakit Hikmah Masamba;
3. bahwa berdasarkan hal tersebut di atas, dipandang perlu untuk ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
di Lingkungan Departemen Kesehatan;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
382/Menkes/SK/III/2007 tentang pelaksanaan PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain.
5. Surat Keputusan Komisaris PT. Husada Masamba Affair
No.001/SK/PTHMA/III/2014 tentang Pengangkatan Direktur RS Hikmah
Masamba.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HIKMAH MASAMBA NOMOR:026/AKR-
PPI/RSHM/V/2015 TENTANG PENUNJUKAN KOMITE DAN TIM
PENCEGAHAN INFEKSI DI RS HIKMAH MASAMBA.
Kedua : Masa Kerja Keanggotaan Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Hikmah Masamba selama 3 (tiga) tahun.
Ketiga : Biaya operasional Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Hikmah Masamba.
Keempat : Mengangkat nama-nama pada lampiran sebagai pengurus komite dan tim
PPIRS RS Hikmah Masamba
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE DAN TIM PPI

RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Direktur
Rumah Sakit

Ketua Komite PPI

1.
Dr. Edy Gunawan

Sekretaris PPI

Andi Rahmat,S.Kep

Ketua Tim PPI Anggota :

Kelompok Staf Medis
dr.Hj.Nurjannah
Bidang Keperawatan
Laundry
IPRS / maintenance
IPCN :
Laboratorium
Andi Rahmat, S.Kep
Farmasi
Gizi
K3
IPCLN
Koordinator Cleaning Service
Kepala Ruangan
Kesling
KPRS
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba
Nomor : 026/AKR-PPI/RSHM/V/2015
Tanggal : 01 Mei 2015

KOMITE DAN TIM PPI RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

PEMBINA : dr. A.Muhammad Nasrum

KETUA KOMITE PPI : dr. Edy Gunawan
SEKRETARIS / IPCN : Andi Rahmat, S.Kep
ANGGOTA
: 1. dr.Suwanto, Sp.B,FICS
2. dr.Awaluddin, Sp.PD
3. dr.Musmiani, Sp.PD
4. dr.H.Nasrul.H, Sp.THT, M Kes
5. dr.Nashar, Sp.OG
6. dr.Ismawati, Sp.An
7. dr.Sri Kurniati, Sp.A, M Kes
8. dr.Indrahayu, Sp.S
9. dr.Suhaedi, Sp.M
10. Hj.Marhaeni, S.ST
11. Bunga (Laundry)
12. Resky Arista,SKM (Kesling)
13. Sukmadinata, S.Kep (IPSRS/Maintenance)
14. Hasrullah, S.St (Laboran)
15. Fitria Nooryani, S.Si.Apt (Farmasi)
16. Nurhaitil Samudar, S.Gz (Gizi)
17. Yahya Jasman, SKM (Radiologi)
18. Mushar, SKM (Koordinator cleaning service)
19. dr.Edy Gunawan ( K3 RS )
 TIM PPI RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

IPCO : dr.Hj.Nurjannah
IPCN : Andi Rahmat, S.Kep
IPCLN : Kepala Ruangan

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
NOMOR : 027/AKR-PPI/RSHM/V/2015

TENTANG
PENGANGKATAN IPCN (INFECTION PREVENTION AND CONTROL NURSE)

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Menimbang : 1. bahwa Program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Rumah Sakit

merupakan suatu keharusan yang mendukung upaya pelaksanaan
pelayanan kesehatan secara maksimal;
2. bahwa untuk melaksanakan Program Pengendalian dan Pencegahan
Infeksi Rumah Sakit diperlukan petugas yang mempunyai kemampuan
dan memenuhi persyaratan sebagai Sekretaris Panitia Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi;
3. bahwa berdasarkan hal tersebut di atas, dipandang perlu untuk ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
di Lingkungan Departemen Kesehatan;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
382/Menkes/SK/III/2007 tentang pelaksanaan PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain.
5. Surat Keputusan Komisaris PT. Husada Masamba Affair
No.001/SK/PTHMA/III/2014 tentang Pengangkatan Direktur RS Hikmah
Masamba.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

NOMOR 027/AKR-PPI/RSHM/V/2015 TENTANG PENGANGKATAN
IPCN (INFECTION PREVENTION AND CONTROL NURSE)
Kedua : Mengangkat IPCN (INFECTION PREVENTION AND CONTROL
NURSE) Rumah Sakit :
Nama : Andi Rahmat , S.Kep
NIK : 14.06.019
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya berpedoman pada peraturan dan ketentuan
yang berlaku di RS Hikmah Masamba.
Keempat : Segala hal yang menyangkut hak dan kewajiban karyawan berkaitan
dengan surat keputusan ini akan dilakukan penyesuaian sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Hikmah
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali bilamana
terdapat kekeliruan didalamnya

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
NOMOR : 028/AKR-PPI/RSHM/V/2015

TENTANG
PENGANGKATAN PETUGAS IPCLN (INFECTION PREVENTION AND
CONTROL LINK NURSE)

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Menimbang : 1. bahwa Program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Rumah Sakit

merupakan suatu keharusan yang mendukung upaya pelaksanaan
pelayanan kesehatan secara maksimal;
2. bahwa untuk melaksanakan Program Pengendalian dan Pencegahan
Infeksi Rumah Sakit diperlukan petugas yang mempunyai kemampuan dan
memenuhi persyaratan sebagai Penghubung Pencegahan Pengendalian
Infeksi satuan kerja pelayanan kesehatan;
3. bahwa berdasarkan hal tersebut di atas, dipandang perlu untuk ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
di Lingkungan Departemen Kesehatan;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor
382/Menkes/SK/III/2007 tentang pelaksanaan PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain.
5. Surat Keputusan Komisaris PT. Husada Masamba Affair
No.001/SK/PTHMA/III/2014 tentang Pengangkatan Direktur RS Hikmah
Masamba.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HIKMAH MASAMBA NOMOR 028/
AKR-PPI/RSHM/V/2015
Kedua : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam lampiran sebagai
Petugas IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) pada unit
kerja dan merupakan satuan kesatuan yang tak terpisahkan dari surat
keputusan ini
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya berpedoman pada peraturan dan ketentuan
yang berlaku di RS Hikmah Masamba.
Keempat : Segala hal yang menyangkut hak dan kewajiban karyawan berkaitan
dengan surat keputusan ini akan dilakukan penyesuaian sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku di RS Hikmah Masamba.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali bilamana
terdapat kekeliruan didalamnya

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba
Nomor : 028/AKR-PPI/RSHM/V/2015
Tanggal : 01 Mei 2015

PENGANGKATAN PETUGAS IPCLN (INFECTION PREVENTION AND

CONTROL LINK NURSE)
RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

NO NIK NAMA JABATAN

1 14.06.014 Herman. R, S. Kep Kepala Ruang IGD

2 14.09.051 Sulistiani, S.Kep.Ns Kepala Rawat Jalan Bedah

3 14.09.066 Kepala Rawat Jalan Interna

Vharamita,Amd.K eb
4 14.06.014 Rosita, S.Kep Kepala Ruang Perawatan lt II

5 14.06.016 Hamliana, S.Kep.Ns Kepala Ruang ICU

6 14.06.039 Hj.Marhaeni, S.ST Kepala Ruang Bersalin

7 14.09.050 Harmawati, S.Kep Kepala Ruang Edelweis

8 14.09.049 Sukirman, Amd.Kep Kepala Kamar Bedah

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001
 URAIAN TUGAS
KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

A. Pembina :
1. Membentuk Komite dan Panitia PPI Rumah Sakit dengan Surat Keputusan.
2. Bertanggung jawab dan memilih komite yang bertanggung jawab terhadap
penyelenggara PPI.
3. Bertanggung jawab terhadap kesediaaan fasilitas sarana dan prasarana termasuk
anggaran Menentukan kebijakan PPI.
4. Mengadakan evaluasi kebijakan PPI berdasarkan saran dari Komite PPIRS.
5. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotic yang rasional dan desinfektan
di rumah sakit berdasarkan saran dari Komite PPIRS.
6. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur (SPO) untuk PPIRS.

B. Komite PPIRS :
1. Bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
2. Tugas dan tanggung jawab :
a. Menyusun Program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan Program tersebut.
b. Membuat Prosedur tetap PPI yang bersifat umum untuk semua unit kerja.
c. Melaksanakan sosialisasi SPO dan kebijakan PPIRS, agar dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh seluruh petugas rumah sakit
d. Memberi arahan kepada Panitia PPI dan melaksanakan investigasi masalah atau
KLB.Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.
e. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan SDM rumah sakit
dalam PPI.
f. Menerima laporan dari tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur
g. Berkoordinasi dengan unit kerja lain
h. Melakukan pertemuan berkala
i. Melakukan evaluasi program PPI Rumah Sakit
j. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan renovasi
ruangan
C. TIM PPIRS :
1. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite PPI
2. Tugas dan tanggung jawab :
a. Melaksanakan dan melakukan sosialisasi kebijakan PPI kepada seluruh unit
kerja.
b. Membantu dan membimbing unit-unit kerja untuk membuat prosedur tetap yang
sesuai dengan kondisi dan sifat pekerjaan tiap unit kerja.
c. Melaksanakan pemantauan rutin kejadian infeksi secara berkala
d. Membuat pertemuan berkala dengan anggota tim PPI
e. Membuat laporan tertulis kepada Komite PPI
f. Melakukan identifikasi masalah infeksi di unit kerja serta mengusulkan
pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI melalui Komite PPI.
g. Melakukan evaluasi penerapan standar prosedur PPI dan monitoring surveilans
pasien

D. IPCO (Infection Prevention and Control Officer)

Tugas dan tanggung jawab:
1. Berkontribusi dalam diagnose dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman pathogen dan pola resistensi antibiotika.
4. Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan
mendeteksi serta menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajar praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan
prosedur terapi.
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan dan
pengendalian infeksi.

E. Sekretaris/ IPCN :
Tugas dan tanggung jawab:
 1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor pelaksanaan PPI, penerapan
SPO, serta kepatuhan petugas dalam menjalankan kewaspadaan resiko
2. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan dan kepada Komite PPI
3. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya
4. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI
5. Mengaudit PPI termasuk terhadap Limbah Loundry, Gizi dan lain-lain dengan
menggunakan daftar titik
6. Memonitor kesehatan lingkungan
7. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI
8. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPI Rumah
Sakit
9. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga pasien
tentang PPI
10. Mengikuti pertemuan yang diadakan oleh PPI
11. Sebagai koordinator antara departemen/unit dalam mendeteksi, mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit

F. IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)

Tugas dan tanggung jawab :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans di unit rawat inap masing- masing,
kemudian menyerahkan kepada IPCN tiap bulan
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawat masing-masing
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kerugian adanya HAIs pada pasien
4. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi
5. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK : 14. 03. 001