BRIS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor 951 wl-tzto4zz Sidoarjo, f, April 2022
1 berkas
., Lampiran
Hal Monitoring Surat ljin Praktek Tenaga Kesehtan
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Yth. Penanggung Jawab FKTP

Provider BPJS Kesehatan Sidoarjo
di
Sidoarjo

Kami sampaikan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama
lndonesia
ini mensukseskan Program Pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu
Sehat (JKN-KlS).

Sehubungan pentingnya keberlangsungan kerja sama antara BPJS Kesehatan

dengan
sidoarjo dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerja sama
BPJS Kesehatan Sidoarjo, maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
pada
1 . peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional pasal 6
(1), bagi
(1) persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri atas :
a. Untuk Praktik Dokter atau Dokter Gigi:
1. Surat ljin Praktik
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
4. Surat pernyataan kesediaan nrematuhi ketentuan yang terkait dengan
JKN
b. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki
1. Surat ljin OPerasional
(SIPA)
2. Surat ljin praktik (SlP) bagi dokter/dokter gigi, Surat ljin Praktik Apoteker
bagiApoteker, dan Surat ljin Praktik atau Surat ljin Kerja (SlP/SlK) bagitenaga
kesehatan lain;
3. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
JKN
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Kesehatan
5. Bukti peneiapan Kode Registrasiyang dikeluarkan oleh Kementerian
RI

c.UntukKlinikPratamaatauyangsetaraharusmemiliki:
1. Surat ljin Operasional;
2. Surat ljin Praktik (SlP) bagi dokter/dokter gigi dan surat ljin
Praktik atau surat ljin
Kerja (SlP/SlK) bagitenaga kesehatan lain,
menyelenggarakan
3. Surat tjin prartik Afoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
pelayanan kefarmasian ;

wajib Pajak (NPWP) badan;

Kantor Gabaffg SPd$gfStok
Jl. Erlangga No. 222,Kapasan, Kel Sidokare
Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo 61214 - Jawa Timur
Telp. (031)99701800
Email : kc-sidoarjo@bpjs-kesehatan'go. id
wrrvw. bpjs-kesehatan. go. id
 5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring' jika diperlukan; dan
6. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
2. Berdasarkan poin 1 diatas maka kelengkapan tersebut diatas adalah syarat mutlak, maka
kami mohon untuk setiap FKTP dalam masa Perjanjian Kerja sama (PKS) Tahun 2022
memastikan hal-hal sebagai berikut :
a. Surat ljin Operasional (SlO) Puskesmas dan Klinik Pratama dalam
keadaan aktif
b.SuratljinPraktik(SlP)bagidokter/doktergigidanSuratljinPraktikatau
Surat ljin Kerja (SlP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain masih aktif berlaku
atau tidak expired
c, PKS dengan jejaring masih aktif berlaku atau tidak explred dalam masa
perianjian Kerja Sama Tahun 2022
d. Melaporkan kepada BPJS Kesehatan jika terdapat pergantian tenaga
kesehatan
e.RutinmelakukanUpdatepadaaplikasiHealthFacilitieslnformationSistem
(HFIS)

Bersama dengan surat ini kami lampirkan daftar SIP/SIK yang akan habis masa berlaku di
lahun 2022.
Demikiankamisampaikan,atasperhatiandankerjasamanyayangbaikdiucapkan
terima kasih.

ovita

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

HT/rp/PK.00
Lam iran Surat No Nr-12tO422
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOIVIOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
1 01958002 BP KLINIK TARRIZA Klinik Pratama Bidan NUR ROFIAH 551.4.1/01 1/StPB/r/438.5 0't/08/18 12t12122 Jejaring
(JST) 2t2018
2 01958002 BP KLINIK TARRIZA Klinik Pratama Dokter DR LERDY NUGROHO 551.4.1 l334AP.OU N t404 05tosl17 11t27122 Satu Atap
(JST) 5
3 0'1958002 BP KLINIK TARRIZA Klinik Pratama Dokter DR. LUS 551.4.',t l1g2lP.DU fi t 404. o2t23117 o4115122 Satu Atap
(JST) KUSUMAWAROHANI 5.212017
4 0'1958002 BP KLINIK TARRIZA Klinik Pratama Perawal ARDIANTO, AMD. KEP 551.4.',| I I O68-KlXtt404.5.2 11t28117 12t19t22 Satu Atap
(JSr)
5 0'1958003 BP KLINIK KRIAN Klinik Pratama Bidan LIA NUR AZIZAH, 551.4.1DO6- 09/18/18 09t13122 Satu Atap
MEDIKA (JST) AMD.KEB K/Sl PB/l)U438.5.2201 8
6 01958003 BP KLINIK KRIAN Klinik Pratama Dokter DR, JUFRIDA HANIFA 551.4.1 I 129AP.DU l| I 404 o3t03t17 12t19122 Satu Atap
MEDIKA (JST)
7 01958003 BP KLINIK KRIAN Klinik Pratama Perawat ZEBY OITA ANGGRAINI, 55'1.4.1 1027 I S|KP G lxt404. 06t26120 o9t14t22 Satu Atap

MEDIKA (JST) AMD-KEP.GI 3

8 0'r 958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Apoteker SAFIRA YULITA F 1994071gistPA- 06/18/19 07 t't9t22 Satu Atap
(JST) 351 5tFKt2019t2066
I 0'1958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Bidan SULAIFAH 55't.4.1/006- 01togt18 10114t22 Jejaring
(JST) KtstPBAt438.5.212018
10 01958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Bidan ISNA NORMAYANI 551 .4. 1 I OU I StP B lxt 40,4.. 5 10123117 o6t21n2 Jejaring

(JST) SOELAIMAN, A.MD.KEB 212017

1'l 01958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Dokter DR. DANIK IKA YUNI 551.4.1 I 1 Mt tP.Dufit404 o3114t17 06to8D2 Satu Atap
(JST) ASTUTIK
12 0'1958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Dokter Gigi YASINTA DEWI SALLY, 551.4.1/099/tP- 12t29t20 o4to't t22 Satu Atap
(JST) DRG. DGNll|435.5.2D020
13 0'1958004 SURYA GIRI JAYA I Klinik Pratama Perawat RUSWATI 551.4.1t947- 10t10t17 ogt17t22 Satu Atap
(JST) KlstPPfi.t404
14 01958007 BP ASHABUL KAHFI Klinik Pratama Apoteker MELFA 197707211StP4- 09t30t20 07t21122 Satu Atap
60 (JST) MALAHAYATI.S.SI.APT 3515|FKJ2020D121
15 01958007 BP ASHABUL KAHFI Klinik Pratama Dokter DR,DWI CAHYONO 551.4.1 I 51 zAP.OU N |t t40 08t28117 o9t25122 Satu Atap
60 (JSr)
16 01958007 BP ASHABUL KAHFI Klinik Pratama Dokter ANISA MULIDA 551.4.'t 1250 ltP.OU N |V43 08/08/19 0a0al22 Satu Atap
60 (JST) SAFITRI.DR 8.5.212019
17 0'1958008 MUTIARA SAKINAH Klinik Pratama Bidan RATNA KOBA ALRIYANI, 551 .4. 1 /001 /Sr PB/r U438.5 o2114118 09t28t22 Jejaring
09 (JST) A.MD,KEB 21201A
'18 01s58008 MUTIARA SAKINAH Klinik Pratama Dokter DR. HAIKAL ACHMAD 551.4.1 I 1 50AP.OU I |v 404 o3t't5t17 't0to5D2 Satu Atap
09 (JST) WAFI 5.2t20'17
 NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS
TENAGA
FASKES MEDIS
551.4.',| l126llP.ocNllu4o oal16t17 0611a122 Satu Atap
19 01958008 MUTIARA SAKINAH Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. EKO
WATININGTJAS TRI
PELITA 4.5.212017
oe (JST) o4D9l22 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR. AFRIN NIA DEWI 551.4.1 l235AP.DU N ll 434 06/05/'18
20 019580'10 KLINIK 57
s.212018
KRISTIN INDAH s51.4.1/058/5IPBA/Il/438 07l26na 07t15t22 Jejaring
21 01958013 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama Bidan
SISWATI, A.MD.KEB 5.U20',18
HUSADA 49 (JST) ost15D2 Satu Atap
DR. HJ, ENDAH 554.4.1/151/rP.DUA//438 o5l'13119
01958013 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama Dokter
NUGROHOWATI 5.2t2019
HUSADA 49 (JST) o5119122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR LATHIFAHUL 551.4.1 1301 AP.OU AV t4M o4l20l'17
0'1958013 SATRIA NAMIRA
5.2J2017
HUSADA 49 (JSL FIKRIYAH
06128t22 Salu Atap
Dokter DR. REZA AGUNG AULIA 551 .4.'l 1291AP .OUAX|438 09/09/ 19
24 01958013 SATRTA NAMTRA Klinik Pratama
RACHMAN 5.2nO19
HUSADA 49 (JST) 't1to2t22 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. AYU NAWANG 551 .4.',t n S6llP.9GIXV 404 11101117
25 01958013 SATRIA NAMIRA
SETYARINY 5.2120',17
HUSADA 49 J 01/08/18 09t05122 Jejaring
BP PBD IIUTIARA Klinik Pratama Bidan SOELISTYANINGSIH sst,+.vot+lstpe/ll+sg.s.
26 0195B014
RAHAJOE, A.MD.KEB 2t2018
SAKINAH 76 '11t17116 09t30t22 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. MASLUCHA 551.411133/lP.DGr( v404
0'1958014 BP PBD MUTIARA
SUSILOWATI 3.2t20',16
SAKINAH 76 o6t13l't7 04to4t22 Je.iaring
Klinik Pratama Bidan WATININGSIH 551.4.1/045/5IPBA/l t404
28 0'1958016 KLINIK MITRA 94
5.212017
(JSI) 05104t22 Satu Atap
DR. INDAH PRASTUTI 551.4.',1 |O36AP.OU I ll 404.5 o'l'19t17
,o 01958016 KLINIK MITRA 94 Klinik Pratama Dokter
(JST) .2J2017
551.4. 1/305/lP.DU/|V/404 04t26117 10117122 Satu Atap
KLINIK MITRA 94 Klinik Pratama Dokter DR. FINARIASIH
30 0195B016
(JST) 5.U2017
551.41i160/lP.DG/X|U404. 121O2116 10to1122 Satu Atap
31 01958016 KLINIK MITRA 94 Klinik Pratama Dokter Gigi DRG ERNA DANARTITIN
(JST) 3.2t2016
DR NANNY KATILI 551.4.1 1303 llP.DU I lV I 404. 04126l'17 12t15t22 Satu Atap
01958017 BP KLINIK DR Klinik Pratama Dokter
NANNY K (JST) 06109t22 Jejaring
Bidan JULAICHAH,A,MO KEB 551.5.1/079- 03t31D1
01958018 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama
Kl stPB Alv 43A.5.2t2021
HUSADA 92 (JST) 11tO8122 Satu Atap
551.4.1t1258- 1211612',1
34 01958018 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama Perawal Dwr suGtART|

A.MD.KEP KtslPP txrl 438.5.212021

HUSADA 92 (JST) 04t18122 Jejaring
Bidan MH PUTU APSARI 5s1.4. I /037/st PB/tv/438 o4t24118
0195B019 BP KLINIK RAHAYU Klinik Pratama
(JST) RATNA SUSHANTI 5.A2018
VIVIN YULIS 551.4.1/068/stPBA/tlu4o4 o8t14117 07126122 Jejaring
BP MUTIARA Klinik Pratama Bidan
36 01958020

SETYOWATI, A.MD.KEB .5.2t2017

SAKINAH 16 (JST)
 TMT SIP TAT SIP Status
NANIA TENAGA MEDIS NOMOR SIP
KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS
No
TENAGA
MEDIS 03t03l't7 '12t19122 Satu AtaP
FASKES 55',1.4.1113 0/rP.DU/lll/404
37 01958020 BP MUTIARA Klinik Pratama Dokter oR. lurnton HANIFA
5.212017
SAKINAH 16 J 01t13l',ll 04102122 Satu Atap
Dokter Gigi DRG, RINI s5t.+.tloogltp DG/l/404.5
3B 01958020 BP MUTIARA Klinik Pratama
HIKMAHYANTI 2t2017
SAKINAH,l6 J 08/05/19 07 t2'1122 Satu Atap
Perawat SAPNA SULISTR IANA, 55'1.4.1/023/5IPP A./lty438
39 01958020 BP MUTIARA Klinik Pratama
A,MD.KEP .5.212019
SAKINAH 16 JS 07t231'19 09t22122 Satu AtaP
Bidan NANIK HARIYATI AMD 551.5.11244 t(stPBA/1U43
40 01958023 BP BP. GRIYA ASRI Klinik Pratama
KEB 8.5.212019
SAMUDRA ASRI 03t15t't7 101o5122 Satu AtaP
Dokter DR, HAIKAL ACHMAD 551.4.1/15',l/lP.D uAltl404
41 01958027 BP MUTIARA Klinik Pratama
WAFI 5.2t2017
SAKINAH 17 J 10117122 Satu AtaP
Ookter DR. FINARIASIH 551 .4.1/306/lP.D uAvl404 04126117
42 0'1958027 BP MUTIARA Klinik Pratama
5.212017
SAKINAH 17 J o1116119 12128122 Satu AtaP
Perawat DWI SUKO UTOMO, 551.4.1/016-
43 0195B027 BP MUTIARA KIinik Pratama
A,MD,KEP K/SI PP111438.5.212019
SAKINAH 17 (JST) 05116117 't 1to4l22 Satu AtaP
Perawat YOGI INDRA KUSUMA 551.4.11112151 KPN1404.5
44 01958027 BP MUTIARA Klinik Pratama
WARDA A.MD.KEP .2t2017
SAKINAH 17 J oat3'1121 Satu AtaP
INSAF MU NDOLIF, 551 .4 .1 1848-
BP MUTIARA Klinik Pratama Perawat
45 01958027
S.KEP.NS I(SIPP N|v438.5.212021
SAKINAH 17 J 02114118 10113122 Jejaring
Bidan ENNY HENDRI ATY, 551.4.1/004/sl PB/tV438.5
46 01958028 BP MUTIARA Klinik Pratama
A,MD.KEB 2DOla
SAKINAH 48 10/09/1 101o5122 Satu AtaP
Dokter DR. LULUK .4.11321|lP DUD(438
55',1
47 0195B028 BP MUTIARA Klinik Pratama
NOORWULAN 5.212019
SAKINAH 48 (JST) '10/09/'1 05125122 Satu Atap
DR, RR. DAHN IAR 551 .4 .1 l324llP .D u/x438
BP MUTIARA Klinik Pratama Dokter
48 01958028 5.212019
SWANDAYANI 06t02t22 Satu AtaP
SAKINAH 48 J 551 .4.1l125llP.A G/ t/438 o3102120
BP MUTIARA Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. HENY P UTRI
49 01958028 5.212020
WAHYUNI 08123122 Satu AtaP
SAKINAH 48 551.4.1109211P.DU/lll/438 03/25/19
Dokter DR. WIYOSO BU DI
50 01958029 114v4114 1199694 61 Klinik Pratama
UTOMO 5.212019
(JST) o4l27l',l7 04128t22 Satu AtaP
Dokter DR, EVILINDA 551.4.1/308/lP DU/lv/404
51 01958030 KL|NIK MtrRA 62 Klinik Pratama
PUSPITASARI 5.212017
(JST) DU/ll/404 o2lo7l17 06121122 Satu
DR. SRI 551.4.11O7211P
KLINIK MITRA 62 Klinik Pratama Dokter
52 01958030 5.2120',17
WAHYUNINGSIH 04125D2 Satu AtaP
J s51 .4.1 lO1 1 AP DG/ll/404 01118117
KLINIK MITRA 62 Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. TRI SITI RAHAYU
01958030 5.212017
o9D6l',l7 09t22t22 Satu AtaP
Dokter DR. HINDAYANI SUCI 55',1.4.115524 P.DU/l)u404.
54 01958031 MUTIARA SAKI NAH Klinik Pratama
UTAMI 5.212017
J 1'loa1a 10107 D2 Satu Atap
Perawat LULUK FAUZIYAH, 55',1.41n40-
01958031 IVIUTIARA SAKI NAH Klinik Pratama
S,KEP.NS K/SIPP xu438.5.A2018
75
 TMT SIP TAT SIP Status
NAMA TENA GA MEDIS NOMOR SIP
NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS
No KODE
TENAGA
MEDIS 12t04122 Satu AtaP
FASKES 551 .4 .1 1787 - 11119118
Klinik Pratama Perawat TUTUS HENI WULAN
56 01958031 MUTIARA SAKI NAH I(SIPP txv438.5.212018
SARI, A.MD.KEP 06t16122 Satu AtaP
75 J 551 .4.1 t653AP.OUNllll14 11123117
Klinik Pratama Dokter FARISA AYU STAMA
01958032 BP JEREMY
MEDICAL S J 05119117 o7 to4D2 Satu AtaP
Dokter ESTER KUS UMADEWI 551.4.'1l354lP.DU N 1404
01958032 BP JEREMY Klinik Pratama
5
MEDICAL S 041181'18 o7 to1D2 Satu AtaP
Perawat CICILIA FITAY OLANDA 551.4.1123-l</slPP/lv/438.
01958032 BP JEREMY Klinik Pratama
MEDICAL S J 10123117 05129122 Satu AtaP
MUHAMMAD NU RUL 19800529/5IPA-
BP ANUGRAH Klinik Pratama Apoteker
60 01958033 35',151Fl(J201
KARYA MEDIKA FAJAR S IDIK.S.SI,APT 05113122 Satu AtaP
551.4.111 65/l P.DUA//438 05128121
Klinik Pratama Dokter DR. H. MAC HMUJUR
61 01958033 BP ANUGRAH
5.212021
KARYA MEDIKA 07117118 @119122 Satu AtaP
ARI YUNI ASTUTIK 55'1.4.1/399-
BP ANUGRAH Klinik Pratama Perawal
01958033
KARYA MEDIKA K/SIPPA/ll/
'438.5.2120'18
1A14118 07lo1l22 Jejaring
Bidan DYAH PUSPITA 551.4.1/106/5lP B/)(lu438
63 01958034 BP KLINIK PUCAN G Klinik Pratama
KURNIASARI,
A.MD.KEB SE 5.212014
01l19l'17 05104t22 Satu AtaP
Dokter DR. INDAH PRASTUTI 551.4.1/035/lP DU/t/404.5
64 0'1958034 BP KLINIK P UCANG Klinik Pratama
.212017
u(v 1404 04127117 05t26122 Satu AtaP
DR. SUDI HARJANTO 551.4.1/3',l9/lP.O
BP WIETA RE LASA Klinik Pratama Dokter
rri 01958035 5.2120',17
MEDIKA J o9t27 D2 Satu AtaP
DR ALIMATU L ALIFAH 551.4.1 to24ll P.Oulll404.5 o'1112117
BP HIDAYAH WARU Klinik Pratama Dokter
66 01958038
J '12115116 07121122 Satu AtaP
Dokter DR SOFYAN VIVAT ELY 551.41 t446ll P.DUD(1U404
67 01958038 BP HIDAYAH W ARU Klinik Pratama
J 08/03/17 07114122 Satu AtaP
YULI SETIAW ATI, 551 .4 .1 l7 16- usrPPA/llu4
BP HIDAYAH WAR U Klinik Pratama Perawat
68 01958038
A.MD.KEP 10123122 Satu AtaP
551.4.1 /089/Sl PBD(l/404 12106117
Klinik Pratama Bidan SUSANTI
69 01958040 KLINIK MEDIKA
UTAMA 07 t0'1122 Satu AtaP
Apoteker JULITA WA RDHANI 551.4.1/',l06/SlPA. FKNI43 05104121
70 01958042 BP MEDICA U TAMA Klinik Pratama
WIDJAJ S.FARM 8.5.212021
10t10122 Satu AtaP
J
DR.SETYA 551 .4.1127 alP.outlvl40/. 04111117
BP MEDICA UT Klinik Pratama Dokter
71 01958042 5.212017
SOEB IANGKASA 061'11122 Satu AtaP
J 551.4.1111 5nP.DU/llu4M. 03102117
Klinik Pratama Dokter DR.SUPARMA N
72 01958042 BP MEOICA UTAM 5.212017
J 07l14l'17 10110122 Satu AtaP
Dokter DR. SUSY H ERMAWATI 551.4.1 t420lP.ovNlll404
01958042 BP MEDICA UTAMA Klinik Pratama
JS o2t26118 05125122 Satu Atap
551 .4.',| to22^P.Ocllll438.
KLINIK DKT II Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. LUCKY
74 01958047
RACH MAWATY
 TMT SIP TAT SIP Status
NAMA TENAGA M EDIS NOMOR SIP
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES -JENIS
TENAGA
MEDIS 03l'12119 08lo1l22 Satu AtaP
FASKES 551.4.11105-
Klinik Pratama Perawat YUMIATI
75 01958047 KLINIK DKT II
I(SIPP 1M438 .5 .212019
06102D1 12t21122 Satu AtaP
DR, DINAR AVIA ROLLY 551.4.1117011P.o uA/l/438
KLINIK Klinik Pratama Dokter
76 01958071 5.212021
NUSAMEDIKA 09/03/18 06D2122 Satu AtaP
QIDDAM QAIES P UTRI 551.4.11174-
BP POLIKLINIK Klinik Pratama Bidan
77 01958072 }(SIPB/I N438.5.2t2018
WATU TULIS 10t23119 o7 to9l22 Salu AtaP
DR, ITA NUR KAMILAH 551.4.113461 P.DUDU438
BP POLIKLINIK Klinik Pratama Dokter
78 01958072 s.212019
WATU TULIS 03/13/18 06122122 Satu AtaP
Perawat YUNITA SUSILA 551.4.1/061 -wstpplttyas
79 01958076 BP RUMKITAL Klinik Pratama
SO EKANTYO JAHJA ozt0u1a 05to4D2 Satu AtaP
Perawat ANITA KRISNA 551.4.1/053-l(sl PPllll43a
80 0195B076 BP RUMKITAL Klinik Pratama
SOE KANTYO JAHJA o5lo7l'lg 04t28122 Satu Atap
NURIN N AZIDAH 551 .5.1/116-
ASY-SYIFA'PPD FP Klinik Pratama Bidan
81 01958077 l(slPBA/'t438.5.212019
03l05D1 04106122 Jejaring
NANIK ULFA 551.5.1/01 5/stPB/11u438.5
ASY-SYIFA'PPDF P Klinik Pratama Bidan
82 01958077 212021
12t20117 09t13122 Satu AtaP
Dokter DR INDAH NU R 551.4.1/681/lP DU/)(1y404
83 01958078 BP KLINIK HABI BAH Klinik Pratama
AMALIYAH 06t18t22 Salu AtaP
DG/llv438 03/19/18
gP xl-tl.ltx Hnet BAH Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. VIVI MAYA SHINTA 551.4.1102811P
a4 01958078 5.212018
RtzolA 09107122 Satu AtaP
19760907/slPA- 09129117
Apoteker RINI ANDRI
85 01958080 EF rlru<ltt ttt< ueots eR- Klinik Pratama
3515tFK1201
ROHMAH 11/08/19 12121122 Satu AtaP
OR, DINAR AVI AROLLY s51 .4 .1 l370AP DUD(v438
BP KLINIK M EDIS AR Klinik Pratama Dokter
86 01958080 5.212019
ROHMAH ouN1404 o5l02l'17 06114122 Satu AtaP
Klinik Pratama Dokter DR. NITA SARI WIDJAJA 551 .4.',|l323ttP.
01958080 BP KLINIK MEDIS A 5.A2017
ROHMAH o4t10118 06t10t22 Satu AtaP
Perawat MAULUTFI 551.4.1/181-
88 01958080 BP KLINIK MEDI SAR Klinik Pratama
t(slPP/lv/438
ROHMAH lllll43 03/13/'18 o4t22122 Satu AtaP
Perawat TITIS SRI R 551.4.1/099-t(slP P
89 01958080 BP KLINIK MEDI SAR Klinik Pratama
ROHMAH 03/13/18 07108122 Satu AtaP
Perawat RANYS DWI PRASETYA 551.4.1/100-
90 01958080 BP KLINIK MEDIS AR Klinik Pratama
t(slPP/llu438 5.A2016
ROHMAH 12121116 o8lo9l22 Satu AtaP
Dokter ERNA SRI W 551.41l450/iP. du/)(1U404
91 01958081 KLINIK KOP KAR Klinik Pratama
coM FEED MAKMUR 10t09117 09123122 Jeiaring
Bidan ARBAGIATI LU LUK 551.4.1/071/SlP Btxt404.5
92 01958084 BP KLINIK PU SURA Klinik Pratama
ARSO SUPATINI 2t20',|7
101o5122 Satu AtaP
CANDI
Dokter DR. ENI 551/|lu|AP outN40/.3 10126116
93 01958084 BP KLINIK PUSURA Klinik Pratama
2t2016
CANDI DUDU438 10/31/18 12113122 Satu AtaP
Klinik Pratama Dokter LELY MUSTI KA PERTIWI 55',1.4.113874P
94 01958084 BP KLINIK P USURA 5.212018
DR,
CANOI
 TMT SIP TAT SIP Status
-.-ter'tts NAMA TE NAGA MEDIS NOMOR SIP
No KODE NAMA FASKES rnsres JENIS
TENAGA
MEDIS 08/05/20 07124122 Satu AtaP
FASKES 551 .4 .1 1634-
Klinik Pratama Perawat SOFIA FAIT ON
95 01958084 BP KLINIK PUSURA
K/SIPPA/I |1438 .5 .212020
CANOI o8lo3l17 o8129122 Satu AtaP
LASTRIANA 55',1 .4 .1 17 15- r</s lP PA/l I v4
96 01958084 gP xrtNltx pusuan Klinik Pratama Perawal
CANDI o4to2l18 o8lo7l22 Satu AtaP
SERLY DI ANA ERISKA 551.4.1/169-
97 01958084 gP rrtNtx pusuRn Klinik Pratama Perawat
r(srPP/lV/438
MAYA 09to2l22 Satu AtaP
CANDI 01/07/19
Klinik Pratama Bidan DELYA CATUR RAHAYU, 55.4.1/005-
98 01958085 KLINIK AL HIDAYA H l(slPB/l t438 .5 .212019
MD KEB 12t19t22 Satu Atap
DR. JUFRIDA HA NIFA 551 .4.1lo57llP .D u/ /438 02108118
KLINIK AL HIDAYAH Klinik Pratama Dokter
99 01958085 5.212018
05122117 05122122 Satu AtaP
Dokter DR WIDA 551.4.',\l100/l P.DU/111.404
100 01958085 KLINIK AL HI DAYAH Klinik Pratama
05124117 05124122 Satu AtaP
Dokler Gigi DRG. NURUL H IDAYAH 551.4.11111|tP DGA/1u404
101 0'1958085 KLINIK AL HIDAYAH Klinik Pratama
06/09/17 Ml'12122 Satu AtaP
Bidan SuLtsrto 551.4.1/157/Sl KBA/l/404
102 01958088 KLINIK RAWAT I NAP Klinik Pratama
WATININGSIH,
A,MD.KEB 5.2120',17
SIAGA MEDIKA 12t211',16 08t21122 Satu Atap
DR.UMI LESTARI 551.411466/lP DUD(IU4O4
KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama Dokter
103 01958088 3.212016
SIAGA MEDIKA 03122117 07t11122 Satu Atap
Dokter DR, GANES ABDI LLAH 551 .4.1/191/lP.D uA//438.
104 0'1958088 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama
5.A2018
SIAGA MEOIKA o4t30120 09106122 Satu AtaP
Uokter DR. NINA SILVIA 55',1.4.1 /089/lP DU/lV/438
105 0'1958088 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama
MAH GFIROH 5.212020
SIAGA MEDIKA 1.60151E+1 5 o'l131117 o5l'12122 Satu AtaP
Klinik Pratama Perawat MOHAFAN DI
106 01958088 KLINIK RAWAT INAP
SIAGA MEDIKA 031271'17 o6D1l22 Satu AtaP
Dokter DR. ROSARI MARTINI 551.4.1124011P.DU/I
107 e5Boeo KLINIK SUKODO NO Klinik Pratama
MACHDAN 06114122 Satu Atap
loi SEHAT P DUA/ o5102117
Klinik Pratama Dokter DR. NITA SAR IWIOJAJA 551.4.11322
108 01958090 KLINIK SUKODONO
SEHAT 07 t31122 Satu AtaP
Dokter YUDHISTYRA P UTRA 551.4.1/286^P.DU txt438 09/05/'19
109 0'1958090 KLINIK SUKODONO Klinik Pratama
DM 5.212019
SEHAT /089/l P DUAV4O4 o2113117 06116122 Satu AtaP
Klinik Pratama Dokter DR.R.H.SU FYAN AL 551.4.',1
'110 01958093 KLINIK AL IKH LAS
HUMAIDI 5.212017
10119117 05109122 Satu AtaP
Perawat NUKE VIVIT DWI 55'1.4.1/966-
111 0195B093 KLINIK AL IKH LAS Klinik Pratama
ARIYANTO K/SI PPtxl404
10/10/19 09114122 Jejaring
Bidan WIWIN SRI SETYO RINI, 551.5.1/1 36/5lPBDV438.5
'112 01958094 KLINIK P ERMATA Klinik Pratama
A.MD.KEB 2t2019
KIRANA o5l06122 Satu AtaP
Dokter DR. MAYA STELLA 551.4113494 P DUD(/404. 111O1116
113 01958094 KLINIK PER MATA Klinik Pratama
MARIS M.T 3.2DO',16
KIRANA
 TIIT SIP TAT SIP Status
JENIS NAMA TENAGA M EDIS NOMOR SIP
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES
TENAGA
FASKES l\ilEDlS 06lo4l22 Satu AtaP
551 .4 .1 1368^P DU/XI/438 11108121
KLINIK PERMATA Klinik Pratama Dokter DR.ERY MUFARID AH
114 01958094
5.212021
KIRANA
551.4ino5- 09lo2l20 09113122 Satu AtaP
'15 KLINIK PERIVIATA Klinik Pratama Perawat WIWIT MUJAYATI,
'1 0'1958094
A,MD,KEP r</s tPPtyJ438.5.212020
KIRANA 03/0'l /18 o7115122 Satu Atap
Bidan YUWINDA MIYO NO, 551.4.1/053- t</slPB/lll/43
116 01958095 KLINIK PURNAMA Klinik Pratama
MEDIKA AMD. KEB
llP DU/llu404 03127117 06121122 Satu AtaP
KLINIK PURNAMA Klinik Pratama Dokter DR. ROSARI MA RTINI 55',1 .4 .',| 1241
117 0'r958095
MEDIKA MACHDAN
txlll4 12107117 12119122 Satu Atap
Perawai ARDIANTO, AMD. KEP 551 .4.1/1070-K/SIPP
118 0'1958095 KLINIK PURNAMA Klinik Pratama
MEDIKA o2l1411a 09t28122 Jejaring
KLINIK SITI Klinik Pratama Bidan RATNA KOBA ALRIYANI, 551.4.1/00',l/sl PB/ /438.5
119 01958096
A.MD,KEB 212018
KHODIJAH PRIMA 08t02122 Satu AtaP
Dokter DR.TANTO ISWAHY UDI 551.4.1142411P .DU NIt404 07t18l',l7
120 01958098 BDS TEBEL Klinik Pratama

.4.1/033/lP.DU/ u404.5 01l'19117 061o4122 Satu Atap

BDS TEBEL Klinik Pratama Dokter DR.ERY MUF ARIDAH 551
121 0'1958098
t404. 05t31117 04121122 Satu AtaP
BDS TEBEL Klinik Pratama Dokter DR MoHAMMAD AHWAN 551.4.1/364/lP.DUA/
122 0'r 958098
5
vt404 o4118117 04125122 Jejaring
Bidan WAHYU ENDA H 551 .4.1/031/SIPB/l
123 01958101 KESETIAAN MEDIKA Klinik Pratama
WIEDARTI 5
WARU oaoEl'17 09127122 Satu Atap
Dokter OR ALIMATUL A LIFAH 551.4.1/083/l P.Dullv404
124 01958'101 KESETIAAN MEDIKA Klinik Pratama
WARU 08128117 11130122 Satu AtaP
Dokter DR SITTI CHALI DJAH 551.4.115134 P.DUA/lll/40
125 01958101 KESETIAAN MEDIKA Klinik Pratama
WARU ELY
551.4.1/056/lP. DGA/l/438. o8lo2l17 o8l'13122 Satu AtaP
126 01958101 KESETIAAN MEDIKA Klinik Pratama Dokter Gigi RIZA SYARIEF
AGUST DRG 5.2t2019
WARU oa09n2 Satu AtaP
Dokter OR, WULAN 551.4.11540AP DUn)u404. 091'12117
127 01958102 KLINIK AMELIA Klinik Pratama
ANDYAG USTININGSIH 5.212017
551.4.11203- 09/18/18 Ml11l22 Satu Atap
KLINIK BUNDA Klinik Pratama Bidan CETHA RAMDHANI
128 0'1958103
HYUNING PUTRI K/SIPBNX 43a.5.2n018
551.4.1/769/5l KBlX|40/..5 10128117 04D2122 Satu AtaP
KLINIK BUNDA Klinik Pratama Bidan LINDA HERMAWANTI
129 01958103
.5.1i234- 1 o7130122 Satu Atap
KLINIK CITRA Klinik Pratama Bidan ZERLI PRAVINI PUTRI 551
130 01958104
t(s tPB,|X|438.5.212020
HUSADA 'tol22l20 07D3l22 Satu AtaP
KLINIK CITRA Klinik Pratama Bidan INDAH LAILI NUR FADILA 551.5.11235-
131 0'1958104
K/S tPBtxt43a .5 .212020
HUSADA ou/l/438.5 o1l11D1 10114122 Satu Atap
Dokter DR. SUSY H ERMAWATI 551.4',ll009/lP
'132 01958104 KLINIK CITRA Klinik Pratama
2t2021
HUSADA 09/09/19 08117122 Satu AtaP
KLINIK RUMAH Klinik Pratama Dokter DR.ADITYA KUR NIASARI 551.4.112904P DU/l)U438
133 0'1958105
AGUSTIN 5.2t2019
SEHAT BAZNAS
 TMT SIP TAT SIP Status
JENIS NAiiIA TENAGA MEDI S NOMOR SIP
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES
TENAGA
FASKES MEDIS
o7t13l'18 08127122 Satu AtaP
Klinik Pratama Perawat AGUS PRIYADI 551.4.1/388-l(SIPPA/I 143
134 01958105 KLINIK RUMAH
SEHAT BAZNAS N|t43 07t13118 10130122 Satu AtaP
Perawat VICA RESDIANA 5s1 .4.1/387-K/SIPP
135 01958105 KLINIK RUMAH KIinik Pratama
SEHAT BAZNAS o4t11l't7 o8t04122 Satu AtaP
'136 Klinik Pratama Dokter ULIYONO, DR 551.4.1l268ltP.DUll vt404
01958106 KLINIK BAPI
11lo2l'17 11t30122 Satu Atap
Dokter DR, H, MOCH DAWAM 551.4.1 1607 llP.ou lxv 4 04.
137 01958106 KLINIK BAPI KIinik Pratama
WAHAB. MM
10104117 09t30t22 Satu Atap
138 01958106 KLINIK BAPI Klinik Pratama Dokter Gigi ORG. MAS YANT o 55',1.4.1114011P DG/x/404.5
DHARMANTO 212017
555.4.'11064/lP.DU/l u438 02t25121 o6t't5122 Satu Atap
kLrNrK GEo MEDIKA Klinik Pratama Dokter OR, SIDIKA YUNIA
139 01958107
MUYASYARAHMA 5.2t2021
551 .4.115494P.D ultxl404 09l22l't7 o8115122 Satu Atap
140 0'195B'110 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama Dokter 6Rl t'rttt(FleeLA otnr.t
AGUS MARIANTO 5.212017
YOSTAVAN o4t01122 Satu AtaP
Dokter DR.WINDA EASTERIA 551.4.1/3591P.D uN1404.5 05129117
141 019581'10 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama
KURNIASARI 2DO17
YOSTAVAN 10113121 10111122 Satu Atap
KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama Perawat SRI WAHYUNI,A MD.KEP 551.4.',|11024-
142 019581'10
ruS tPPIXl438.5.2DO21
YOSTAVAN 07125118 08113122 Satu AtaP
Perawat EVI DIAH 551.4.11439-
't43 01958110 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama

AGUSTIN.AMD.KEP K/SIPP NW43A.5.212018

YOSTAVAN 'tol04l't7 10104122 Satu Atap
Dokter DIANA ISWARD HANI 551.4.1157011P.D utxl404
144 01958111 MUHAMMAOIYAH Klinik Pratama
RAHMAWATI 5.212017
AISYAH 04120t22 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. ELLIZA 551 .4.1/033/lP.DG/ tv/438 04/03/18
145 01958114 DIAN HUSADA
WARDHANI
551.4.1/1069- 11128117 06123122 Satu Atap
DIAN HUSADA Klinik Pratama Perawat HERLINDA EKA
146 01958114
LISTIYANTI S.KEP.NS K/SIPP/)(U4O
55'1.4. 1/065/slPBA/Iy404 oah1l17 05120122 Satu Atap
KLINIK ENDANG Klinik Pratama Bidan ENDANG
147 01958115
DAMIATI,A MD.KEB 5.2DO17
WIOAYAT ost19122 Satu Atap
Klinik Pratama Bidan ATIEK FERDIANA SARI 551.4.1/064/5lP BNllv404 o8111117
148 01958'l 15 KLINIK ENDANG
WIDAYAT 02t02122 11t15t22 Satu AtaP
Klinik Pratama Dokter Gigi DRG, DIAN NUR is1-4.1lo21llP-
149 01958115 KLINIK ENDANG
FAUZAH oG1111438.5.212022
WIOAYAT 09125118 05118122 Satu Atap
Perawat DYAN EKA RIYANTO 551.4.11572-
150 019581 '1
5 KLINIK ENDANG Klinik Pratama
PUTRA l(stPP/lx/438.5.2/2018
WIDAYAT 03t20t18 04l20D2 Satu Atap
Dokter oR. srrt zeeNle 55'1.4.1/1 15/lP.DU/lll l43A
151 01958117 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama
KAWIARSIH 5.212014
AMINAH 04t05122 Satu Atap
Dokter DR. ANIS 551.4.11304AP.DUt t)u438. 09126119
152 01958117 t<Ltntx nawnt tnnp Klinik Pratama
SETYONINGSIH 5.2DO19
AMINAH
 JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES
TENAGA
FASKES MEDIS
KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. AMONG EKOWATI 551 .4 .1 l029llP .DGlllv43A 03t201't8 08to3122 Satu Atap
153 019581 17
AMINAH 5.212018
LERYANA APRILYANTI, 551.4.1/8'15- 08t24t't7 o4t14t22 Satu Atap
154 019581 17 KLINIK RAWAT INAP Klinik Pratama Perawat

AMINAH AIVID KEP KtstPP Nllv404 .5 .212017

Dokter DR. RITA KUSUMA 551 .4. 1 1631 llP l.DU IXU 404 11113117 10t08t22 Satu Atap
155 01958'121 KHARISMA MEDIKA Klinik Pratama
.5.212017
Bidan RIJKA NININ 55't.4.1 /03'l -l(slPB/1u438 02126t18 10116122 Satu Atap
156 01958122 KLINIK AFIFA Klinik Pratama

MALINDASARI AMD,KEB
Klinik Pratama Dokter DR. HANIM ISYFI FAHMI 551.4.1/1 39/lP.DU/lV/438 04/06/18 10109t22 Satu Atap
157 01958122 KLINIK AFIFA

'158 Dokter DR.SITTI ROSANI 551.4.1/503/lP.DUA/IlU40 o8t15t17 11DOD2 Satu Atap

01958122 KLINIK AFIFA Klinik Pratama
MISBAH
KLINIK AFIFA Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. NUR ASTUTI 551 .4.11117 AP .OGNllU4o oat10l17 111',t2t22 Salu Atap
159 o't958122
FAJRIN
160 o1958',t22 KLINIK AFIFA Klinik Pratama Perawat DWI PURWENI 551.4 I n 2',1 -KlSlPP N llv4 08to3t17 o6to9l22 Satu Atap
AMD,KEP
161 01958122 KLINIK AFIFA Klinik Pratama Perawat SITI NUR JANAH 551.4.1/039-wSIPP/1U438 02t01t18 Ml24l22 Satu Atap
AMD.KEP
'162 o1958122 KLINIK AFIFA Klinik Pratama Perawat CICIK RISNAWATI 551.4. 1 17 20-KJ SIP PN llv 4 08to3l17 07D2n2 Satu Atap
AMD.KEP
Klinik Pralama Dokter YENNI WIDO 551.4.1/081/lP.DU.lU404. o2lo8l17 06107122 Satu Atap
163 01958123 DELTA MUTIARA
PRASTYOWATI
DR, SITI HANAFIYAH 551.4.1/238nP.DUA/U438. 06107118 11t13D2 Satu Atap
1U 01958124 LAYAR HUSADA Klinik Pratama Dokter

Klinik Pratama Bidan DESY WULANDYAH 551.4.1 4l SIKB lxl 404.5 1oloa17 1211'v22 Satu Atap
165 0'1958125 KURNIA MEDIKA 17 1

LESTARI
KURNIA MEDIKA Klinik Pratama Dokter DR. ITA NUR KAMILAH s51.4.1/368/lP.DU/438.5 10/10/18 07to9122 Satu Atap
166 0195B'125
2t2018
Klinik Pratama Perawat WINNY RATNA DEWI 551.4. 1 /1 32lSl KPA//404.5 05t17t17 ost17 D2 Satu Atap
167 01958125 KURNIA MEDIKA
.?J2017
Dokter DR. YEVITA FREDERIKA 551.4.',| t6451 IP.OU tXU 404. 1',|122117 08109t22 Salu Atap
168 0195B126 KLINIK UMUM KASIH Klinik Pratama
IBU
Perawat RAHIVIA DIA INDRIANI 551.4.1t',to76- 1UO7l17 07 t18t22 Satu Atap
169 01958126 KLINIK UIVUM KASIH Klinik Pratama

IBU !/JSIP P txll, t404.5.212017

Apoteker CLAUDIA TIFFANY 19941215/SIPA- o2l05l20 12115122 Satu Atap
170 01958129 KLINIK PRIMA Klinik Pratama
MEDIKA DR RATIH HARIONO PUTRI 35',t 5tFK1202012015
 NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS
TENAGA
FASKES MEDIS
551.4.1/489/lP.DUA/ll v40 08/09/'17 09126122 Satu AtaP
171 01958129 KLINIK PRIMA Klinik Pratama Dokter SEPTI LAILY RIF
4.5.212017
MEDIKA DR RATIH 09l06l22 Satu AtaP
KLINIK PRIMA Klinik Pratama Dokter OR. NINA SILVIA 551.4.11341AP.O u/x./438. 07103120
172 01958129
MAHGFIROH 5.2120',19
MEDIKA DR RATIH 07131122 Satu Atap
Dokter Gigi LESTARI WAHJUNING 551.411191|!P.o Glxlv404 12t29t16
173 01958129 KLINIK PRIMA Klinik Pratama
MEOIKA DR RATIH UTAMI
551.4.1 /007/slPP/l/438.5. 01/08/'18 05t15122 Jejaring
174 01958130 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama Bidan AINUN JARIYAH,
HUSADA 18 A.MD.KEB
551.4.1 /001/lP.DU/l/438.5 01lo4D1 10130122 Satu Atap
175 01958130 SATRIA NAMIRA Klinik Pratama Dokter DR ANDANI PUTRI BUDI
ARTI 212021
HUSADA 18 04110t22 Satu Atap
Dokter DR.JENNY SOEKAMTO 551 .4.11137IlP.O u1404.3 o5l't8t't8
176 0'19581 3'l KLINIK JATI KEPUH Klinik Pratama
2
551.4.1 1280 I IP.OU I 1N438. 09/03/19 09t14122 Satu AtaP
177 01958'l 31 KLINIK JATI KEPUH Klinik Pratama Dokter SHERLY RORONG
5.212019
551.4. 1 /046/slPBA//438.5 05/08/18 06117122 Jejaring
174 01958132 KLINIK CIKKO PRIMA Klinik Pratama Bidan ENI WINARSIH
2t2018
HUSADA 'tot18l22 Satu Atap
Klinik Pratama Bidan ANA SAYIDATUR 551 .4. 1 t7 50/slKB/)(l/404.5 10t17117
179 0'1958133 KLINIK JASMINE
ROSYIDAH
551.4.1/183- 09/03/18 11tO7122 Satu AtaP
180 01958133 KLINIK JASMINE Klinik Pratama Bidan ANA MAYA SANTI
K/S I PB/l)U438
55',1.4.',l.1267- 05/03/18 o9113122 Satu Atap
181 01958'133 KLINIK JASMINE Klinik Pratama Perawat DEWI RATNASARI
K/StPPA//438
DR. LUSIA AMIDYA 503.446127 59 I I IP.OU I 436 01t18117 06101122 Satu Atap
142 01958135 KLINIK LANUD Klinik Pratama Dokter I

SURABAYA 05102122 Satu Atap

551.4.'ll009/lP DG/t/438.5 01t17t18
01958135 KLINIK LANUD Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. FERIAL ISHAK
SURABAYA o5115122 Satu Atap
KLINIK CAHAYA Klinik Pratama Bidan AINUN JARIYAH, 551.5.1/282-lVSlP BNltu4 08/01/19
144 01958't36
BINTANG MEDICAL A.MD,KEB
551.4.1/196/lP.DUA/I o6t17l',lg 05to't 122 Satu Atap
185 0195B136 KLINIK CAHAYA Klinik Pratama Dokter MASRIDA FATMAWATI,
BINTANG MEDICAL DR
551.4. 6/lP.DG/XI/438. 11t',18119 10t22122 Satu Atap
186 01958136 KLINIK CAHAYA Klinik Pratama Dokter Gigi DRG.PRATIWI EKA 1 /1 1

BINTANG MEOICAL MUHAROINI 5-212019

551 .4 .1 1250- 11115t18 10122122 Salu Atap
187 01958138 FATIMAH MEDIKA Klinik Pratama Bidan EVA DINA OCTAVIANTI,
STR. KEB I(SrPB/1)U438
551.4.1/084/5lP B,tx|404.5 02101117 o6t27t22 Jejaring
188 01958140 KLINIK UMUM JIHAN Klinik Pratama Bidan ISNA NORMAYANI

MEDIKA SOELAIMAN, A,MD.KEB 212017

DR WIDA 55'l .4.1/',I83/lP DUA/t/438 06116121 05t22D2 Satu Atap
189 0'1958141 NU TULANGAN Klinik Pratama Dokter
 NOMOR SIP TIVIT SIP TAT SIP Status
No KODE NAI\,'IA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDI S
TENAGA
FASKES iilEDlS
AGUSTIN DWI PUTRI 551.4. 1/1 00-lvslPP/l l/438 o2124120 oat18l22 Satu Atap
190 o1958142 AFIYAH Klinik Pratama Perawat

WULANDARI, AMD., KEP

Dokter Gigi DRG DIAH NURANI 551 .4 .1 1061 llP .OGNlV43a 02124117 06l06t22 Satu Atap
191 0195G008 DRG. DIAH NURANI Dokter gigi
WIDJAJANTI .5.212019
WIOJAYANTI o6t2'1122 Satu Atap
Dokter gigi Dokter Gigi DRG, ASMIKAH 551 .4 .',| l098llP .DGNV404 06121117
192 0195G014 DRG. ASMIKAH

551 .DGNll404 06120117 08t12t22 Satu Atap

193 0195G019 DRG. AGUS Dokter gigi Dokter Gigi DRG. AGUS .4 .',t tO97 AP

SUGIANTORO SUGIANTORO
Dokter Gigi DRG. AMALIA 551 .4. 1 lO43 I IP .DG AV 404 o2loal17 04t30D2 Satu Atap
194 0195G025 DRG. AMALIA Dokter gigi
KURNIAWATI KURNIAWATI
l024AP .OGllV404 oztozl17 09t11122 Satu Atap
195 0'195G027 EVA YUANITA. DRG Ookter gigi Dokter Gigi DRG. EVA YUANITA 551 .4 .1

ABDULLAH KHIZAM 551.41 46 AP.DGIXU404 111',t7116 04l'13122 Satu Atap

196 0195G033 DRG. ABDUL Dokter gigi Dokter Gigi t1

KHIZAM
3
551.4. t023ltP.oG tttI 438 o2t26118 05125122 Satu Atap
197 0195G036 DRG. LUCKY Dokter gigi Dokter Gigi DRG. LUCKY 1

RACHMAWATY RACHMAWATY
APT. RIZKIA 55i.4.1/23o/SIPA.FK /llU o8t24l2'.l 10t13122 Satu Atap
198 0195U009 KLINIK MEDIS Klinik Pratama Apoteker
GELORA ARRAHMAH, S.FARM. 438.5.212021
Dokter OR SUTARTI {s't .4. I I g3s AP.ou N I 404 o5lo5l17 08t15D2 Satu Atap
199 0195U009 KLINIK MEDIS Klinik Pratama
RETNANINGSIH 5
GELORA 05t2'122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter oR Aruv Rncuuewnrt 55 1 .41 l222llP.DU N'|l I 404 08/08/16
200 0195U009 KLINIK MEDIS
GELORA 't2t'13t17 101o4t22 Satu Atap
201 0'195u009 KLINIK MEDIS Klinik Pratama Dokter DR NIKEN PUSPITA SARI 551.4.1 /668/lP.DUr(1U404
GELORA 05t22122 Satu Atap
KLINIK MEDIS Klinik Pratama Dokter DR. SANTI BIDARI 551.4.1t187|!P.OUN v438 0611'1119
202 0195u009
5.2nO19
GELORA o4t07122 Satu Atap
Perawat ANIS 551.4.'lly2- 07l16l'19
203 0195U009 KLINIK MEDIS Klinik Pratama

GELORA RAH|\ilAWATI, AMO.KEP K/StPPA/Il/438.5.2/201 I

MAYA UMAMI 19860831/SIPA- o9l12l'17 08131122 Satu Atap
204 0195u016 KLINIK AS SHAFA Klinik Pralama Apoteker
35151FW201
Dokter DR. DHONA RIZKY 551 .4.',t t37 I llP.OU NU 404. 06105117 05121D2 Satu Atap
205 0195u016 KLINIK AS SHAFA Klinik Pratama
EKWANDINI
11111t22 Satu Atap
206 0195U016 KLINIK AS SHAFA Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. NOVENDRA SETIA 551.4.1 t 1 21 AP.OGNllll49 08t10117
RAHARJA
DR. SUGENG MUALLIF 551 .4 .1 ATAIP .OUNllU4o o8lo4l17 12tO4t22 Satu Atap
207 0195U025 DR. SUGENG Dokter Umum Dokter
MUALIF
Dokter DR, MAULANA MOCH 55',1 .41 1481 llP .oulxlll 12129116 09t19t22 Satu Atap
208 0195U027 DR. MAULANA M Dokter Umum
FATHIR FATHIR
 NOMOR SIP TN'T SIP TAT SIP Stalus
JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS
No KODE NAMA FASKES
TENAGA
MEDIS
FASKES 551.4114831tP.DU lx|1404 oah7l16 o8116t22 Satu Atap
Dokter Umum Dokter bR. FATTMAH
209 0'195u027 DR. MAULANA M
AGUSTIANI 3.212-16
FATHIR '1 .60'151E+15 01t26117 111O4t22 Satu Atap
Dokter Umum Perawal ANGGA PRAMA
2',10 0195U027 DR, MAULAN AM
PU .AMD.KEP
FATHIR .4.1lo76llP.D u/ l/438 o3t11t19 oqt10122 Satu Atap
Dokter Umum Dokter DR. VILIVINA S,J BOGAR 55',1
211 0195U034 DR. ESTY
5.212019
HANOAYANI
551.4.11231- 111O1118 06t12122 Satu Atap
Klinik Pratama Bidan KURNIA DWI ARTI,
r(srPBD(l/438.5.2/201 I
0195U057 KLINIK RAHMAN
AMD., KEB
RAHIM II 55'1.5.1/340- 09/ 10/19 o5t2sl22 Satu Atap
Klinik Pratama Bidan ERVIN MAIZAROH,
213 0195U057 KLINIK RAHMAN
A.I\,4D.KEB r(s tP8tN438.5.212019
RAHIM II l392llP .D uNu404 o6t20l'17 11108122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR, DWI ADITYA PUTRA 551 .4 .1
214 0195U057 KLINIK RAHMA N
RAHIM II 551.4.11224AP.DUN It434 07 to5l19 12119t22 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR. LIA AMALIA
215 0195U057 KLINIK RAHMAN
.5.2t2019
RAHIM II 551.4.1/035/5IPBA/U404 06113117 o4110122 Satu AtaP
Klinik Pratama Bidan PONIJEM, A.MD.KEB
216 0195U058 KLINIK CITRA
5
MEDIKA 3.3211E+15 10t't7117 07119122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR.RAHMI ALFIYANTI
217 0'195u058 KLINIK CITRA
N ISAUL KHOIRO
MEDIKA 551.4.112794P DU/tV/404 04t11117 07122122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokler OR, NAJWA J AMAL
2',18 0195U058 KLINIK CITRA
HELMI 5 2t2017
MEDIKA 55',1.4.11132-tcslPP/lll/43 03/16/18 10t16122 Satu Atap
Klinik Pratama Perawat ENY KUSRINI, A,MD
219 0195U058 aLtNrK clrRA
KEP
MEDIKA 55',1.4.11131- t</stPP/lll/43 03/'t6/18 ogt13122 Satu Atap
Klinik Pratama Perawat HETY PRAWE STARI
220 0195U058 KLINIK C ITRA
MEDIKA o5t1sDO Mt10t22 Satu Atap
Bidan YUSNITA APRIL IYAH, 551.5.1i1 13-
221 0195U059 KLINIK NURA NI Klinik Pratama
A.MD.KEB r(stPBA//438 5.212020
551.4.1/811/SIKBD( u404.5 11t30117 ogt19122 Satu Atap
Klinik Pratama Bidan ITA TIN ASTINA WATI
222 0195U059 KLINIK NURANI
.2t2017
551.4.1 /063/lP.DU/l/404. 5 oztozt17 07119122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR.RAHMI ALFIYANTI
223 0'195uo59 KLINIK NURANI
N ISAUL KHOIRO 212017
551.4.1155811P DU/t)04M 09126117 o5110122 Satu Atap
Klinik Pratama Dokter DR. EMY NU RYANTI
224 0195U059 KLINIK NU RANI
oulxl404 10to4117 06t25122 Satu AtaP
Klinik Pratama Dokter DR, WILLIANTI ARIKS 55',t.4.1157411P
225 0195U059 KLINIK NURAN I
SARI
lO47 ltP .o GA//438. 05t16119 04106122 Satu Atap
KLINIK NURAN I Klinik Pratama Dokter Gigi DRG, NOVY BAKHTIKA 551 .4 .1
226 0'195U059 5.2nO19
SARI
551.4.1/030/lP.DG/l v/438 04112119 06l02l22 Satu Atap
KLINIK NURANI Klinik Pratama Dokter Gigi DRG. HENY PUTR
227 0195U059 5.2t2019
WAHYUNI
551 .4.1nog- 10128119 10t09122 Satu Atap
Klinik Pratama Perawal TATIK KADARINI
228 0195U059 KLINIK NURAN I .212019
I</SIPP txt438 .5
 NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS
TENAGA
FASKES IVEDIS
03127t19 07124122 Satu Atap
0195U059 KLINIK NURANI Klinik Pratama Perawat EMILIA EKA ROFANDA 55',1.4.1t115.-
K/StPP/lll/438.5.2/201 9
MOCHAMAD ARI ROFIQ 55'1.4',1.1111115- 03/13/19 10126122 Satu Atap
230 0195U059 KLINIK NURANI Klinik Pralama Perawat
t(st PP/l I l/438.5.220'l 9
Dokter DR MOCH ARIF 55 1.4',t I 435lP.OU Xl I 404 12tO7t16 07110122 Satu Atap
231 0195U060 MOCH. ARIF Dokter Umum
SOLACHUDIN. DR SOLACHUDIN
DR. HILMIA FAHMA 551.4.1 t277 AP.OU Nl I 438 07t17t18 08t25122 Satu Atap
232 0195U061 KLINIK ALITA Klinik Pratama Ookter
MEDIKA
DR.SETYA 551 .4 127 1 llP .OUllV l4M ut1'117 10t10122 Satu Atap
0195U062 KLINIK HUTAMA Klinik Pratama Dokter .',|

PHARMA SOEBIANGKASA
Dokter RATIH ENGGAL 551.4.1/008/lP.DU/l/438.5 0't /16/19 05109122 Satu Atap
234 0195U062 KLINIK HUTAMA Klinik Pratama
PHARMA SISWANTI .2t2019
SONY WIJAYA 551 .4.1 l6',l 6 AP.OU IXU 404 11103117 05109t22 Satu Atap
235 0195U073 DR, SONY WIJAYA Dokter Umum Ookter

Dokter FARIKHA IVIFTAHUL 551 .4.1/618/lP.DUD( v404 11103117 06107l22 Satu Atap
236 0195U073 DR. SONY WIJAYA Dokter Umum
ROIFAH
Dokter DR,EKO ADI SAPUTR o 551.4.',| l030llP.oulll4o/..5 01t'l.9117 o6t16122 Satu Atap
0195U077 DR. EKO ADI Dokter Umum
SAPUTRO .2no17
Ookter DR. AYUNI MEKARSARI 551.4.1/059/lP.DU/ll/404 o2to2l17 05123t22 Satu Atap
234 0195U078 DR.AYUNI Dokter Umum
MEKARSARI
Dokter Umum Dokter DR. DWI ADIryA PUTRA 551 .4 .1 1491 llP .DUNllV4o 11lOAl',l7 ttoal22 Satu Atap
239 0195U084 DR. DWI ADITYA
PUTRA
DR, SANTY DWI 551 .41 l412llP .Oulxlll4o4 . 't2lo9l19 07t26t22 Satu Atap
240 0195U088 DR. SANTY DWI Dokter Umum Dokter
ANANINGSIH ANANINGSIH 3.2t2016
FITRIA RISDIANINGSIH, 55'1.4.1 /062/5IPBA/llU404 08t11t17 07to3t22 Jejanng
24',! 0195U091 DR. MACHMUJUR Dokter Umum Bidan

AMD KEB. .5.212017

Dokter DR, H. MACHMUJUR 551.4.1l',llgAP.OUll N438. 09/09/20 ost13t22 Satu Atap
242 0195U091 DR. MACHMUJUR Dokter Umum
5.2t2020
DR. AYU RACHMASARI 551.4.',llO71llP.D u/tv/438 04126118 12121122 Satu Atap
243 0195U093 DR. AYU Dokter Umum Dokter
RACHMASARI
IMAM IRSYADUL AMIN 551.4.1/1 87-lVSlPP/llv43 03123121 06120122 Satu Atap
244 0'195u093 DR. AYU Dokter Umum Perawat
RACHMASARI
Dokter DR. ROSARI MARTINI 551 .4 .1 l329AP .DUIN438 10t',!6t19 06121122 Satu Atap
245 0195U099 DR. ROSSARI Dokler Umum
MACHDAN 5.2120',19
MARTINI MACHDAN
Dokter DR, I GEDE ARYANA 55't.4.1 1634 llP.DU IXV 404 11t16117 04t21122 Satu Atap
246 0195U101 DR. I GEDE ARYANA Dokter Umum

Dokter FILOSOPHIA PUTRI 551 .4.1 137 5AP.DU lxl 1438 't 1t15t21 09125t22 Satu Atap
0195U102 DR. FILOSOPHIA Dokter Umum
PUTRI KEMALA D KEMALA DEWI 5.2t2021
 NAMA TENAGA MED IS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS
TENAGA
FASKES MEDIS
Dokter DR. INDAH HARIJAN TI 551 .4 .1 IO64AP .Duttll4o4 o2to2l17 o4t't8122 Satu Atap
248 02178009 BP SARTIKA 77 Klinik Pratama

249 02'178009 BP SARTIKA 77 Klinik Pratama Dokter Gigi onc. nurte gnvnrt 551.4.1 l',l7 3AP.OGlXll4o4 11113t17 09t15t22 Satu Atap

Apoteker MAYA UMAMI 19860831/SIPA- o9112117 o8t31122 Satu Atap

250 1303U049 ATIYAH MARZUKI Dokter Umum
3515tFW201
DR
AKHMAD ARIEF 2r A7 48 I 03.O2lO1 N 1201 o5t24117 08130122 Satu Atap
251 1303U049 ATIYAH MARZUKI Dokter Umum Perawat P

ANGGARA, A,MD,KEP 7
DR
DR. FARIDA INDRAYANI 55',t.4.1 lO07 llP.DUAI 434.5 o1106121 06115122 Satu Atap
1950001 GANTING Puskesmas Dokter
.212021
551.41 /090/tP.DG/1)U404. 09/05/16 07 to9122 Satu Atap
253 1950001 GANTING Puskesmas Dokter Gigi DRG. MUGIHARTI
3
551.4.',1o92- o3113118 10108122 Satu Atap
254 1950001 GANTING Puskesmas Perawat SURASTI EKAWATI
Kt stPP AllI 438.5.2120',| I
Perawat RIZQIYAH LAILI 551.4.11567- 09t1'l119 08t31122 Satu Atap
255 1950001 GANTING Puskesmas
AGUSTIN '/JSIPPAN438.5.2t2019
WINDAH KURNIAWATI 551.4.11482- 08t22t19 10t16t22 Satu Atap
256 1950001 GANTING Puskesmas Perawat

K/St PPA/l l/438.5.2201

I I
Perawat IQBAL AL HABIBIE 551.4.'tl093-wSIPP/llU43 03/13/18 09122122 Satu Atap
257 1950001 GANTING Puskesmas

Bidan YUWINDA MIYONO, 55'1 4. I 07 5 I sikb fiiil 4O4 o3t20117 07t15122 Satu Atap
258 1950004 POLRES SIDOARJO Klinik Pratama . 1

AMD. KEB
Bidan ISNAINIL KHUSNAH, 1.60252E+15 o8t14118 09114122 Satu Atap
259 1950005 SATKES PUSDIK Klinik Pratama
GASUM AMD. KEB
Dokter Gigi DRG. AYU RIZKA bs1.4.1 loo2ttP.octtl 404.5 01t04t18 10t20t22 Satu Atap
260 1950005 SATKES PUSDIK Klinik Pratama
GASUM OKTAVIYANI
Bidan FIFIN NURHAYATI, 160252217-213A444 10to5117 09to2l22 Satu Atap
261 13030101 SIDOARJO Puskesmas
A.MD.KEB
Bidan HADITA RAHMAH, 551.5.1/045- 03t12t2'l 09t22t22 Satu Atap
262 13030101 SIDOARJO Puskesmas
A.MD.KEB KlstPB AllI 438.5.2no21
DR. EKO WITANTO s51.41 t31 lxl 404.3 'tol12l16 07t31122 Satu Atap
263 '13030101 SIDOARJO Puskesmas Dokter
'AP.DU
Dokter Gigi DRG. AGUS 551.4.1 |O96AP.DGNU404 06t20117 o8112t22 Satu Atap
264 '13030'101 SIDOARJO Puskesmas
SUGIANTORO
n2AlP.oct 404.5 o2lo2t17 o9111122 Satu Atap
265 '13030'101 SIDOARJO Puskesmas Dokter Gigi DRG. EVA YUANITA 551.4.',|
212017
Perawat FATMA WILUJENG 551.4- 1 /025/5l PTGMA//43 o5117119 11t01t22 Satu Alap
266 13030't 01 SIDOARJO Puskesmas
RETNO SARI,
A.MD.KEP.GI 8.5.2t2019
 NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDI S
No KODE NAMA FASKES
TENAGA
MEDIS
FASKES 551.4.1/085- o2t11121 04t22122 Satu Atap
Puskesmas Perawat LIA NUR AZIZAH,
267 13030101 SIDOARJO I(SIP PAV438.5.21202',1
A,MO,KEP
551 .41 1291 llP .DUl txt404 09128116 o9l1't122 Satu Atap
Puskesmas Dokter DR, WILUJENG EKA
268 13030'102 srxnRonrucnt\l
ARISWATI 3.2t2016
551.4.1/345nP.D vNt404 05t16117 10111D2 Satu AtaP
Puskesmas Dokter DR. RAHMADIAH
269 13030102 SEKARDA NGAN 5.2t2017
551 .4 .1 lO27 AP .OGAIv438 03/19/18 06118122 Satu Atap
Dokter Gigi DRG. VIVI MAYA SHI NTA
270 13030102 SEKARDANGA N Puskesmas
RIZQIA 5.2DO18
551.4.1/111/Sl KP N 1404.5 05116117 11t04122 Satu Atap
Puskesmas Perawat YOGI INDRA KU SUMA
271 13030102 SEKARDANGAN
WARDANA A I\,D,KEP
160152117 -2030285 01131117 04104122 Satu Atap
Puskesmas Perawat BUDI ENDANG
272 13030102 sexnnonr\lcnu
RUSMIATI
DWI PUSPITANINGSIH taolsz't'tt-zosozaz o1t31t17 eflrEEI
04123122 sm!
273@@
lEliElimz SEKARDANGAN Puskesmas Perawal
02t13120 o4lo1l22 Satu Atap

3 Perawat DIYA RATIH i,4AHARANI 551.4.11070-

9'A 13030102 SEKARDANGAN Puskesmas
lrJSIPPllv438.5.212020
tauzzl'tz -zoza+ao 01126117 05l06D2 Satu AtaP
Puskesmas Perawat CANDRA P RASETYA
275 13030'102 SEKARDANGAN
HAYATI
551.4.11628- 09127119 o9lo7 t22 Satu Atap
Puskesmas Perawat BAYU FATUR OHMAN
276 13030102 SEKAROANGAN
t</s tPPltN43A.5.212019
551.4-11229- o4to7 D1 10111D2 Satu Atap
Puskesmas Perawat ATHIAH RAHMAWATI
277 13030102 SEKARDANGAN r(s tPPAVl438.5.2DO21
12t01t16 08122122 Satu Atap
Puskesmas Dokter DR, ADHIEN SUB IJANTO 551.41.141411P|D utxlll404
274 13030',I03 URnUCACUttO 3.212016
ost13119 oal01l22 Satu Atap
Puskesmas Dokter DR.AYUNDA MAHARANI 551 .4.1.1149AP.D uA//438
279 13030103 URANGAGUNG 5.212019
551.41l094/lP.DG/l v404.3 07lo7l16 07t07122 Satu Atap
13030103 URANGAGUN G Puskesmas Dokter Gigi YULIA AGGRAINI
280
551.4 90/lP.DG/)(1U404 07 t31116 07t30122 Satu Atap
Puskesmas Dokter Gigi LESTARI W AHJUNING 1/1
281 13030103 URANGAGU NG
UTAMI
551.41t100tP RW1404.3.2t o4117117 10t17122 Satu Atap
Puskesmas Perawat LAMTIUR SI MAMORA
282 13030103 URANGAGUNG 20
s51.41/083- 03/06/19 05126122 Satu AtaP
Puskesmas Perawat UMt MURRoH
2A3 13030103 URANGAGU NG k/srPP/11u438.5.2201 8
551.41/882- o9lo7l21 09113122 Satu AtaP
Puskesmas Perawat KHOIRUN
284 13030103 URANGAGUN G KtslPP AXI 438.5.2t2021
NI S.KEP.NS
551.4.1/068/5lP- 'tol'16117 09t19122 Salu Atap
'13030103 URANGAGUN G Puskesmas Perawat SILATURRAHMI, AMD.K
285 A-tLMtXt4U.5.212017
551.4.1/026/5l PTGMA/i43 05l'17119 06t24t22 Satu Atap
Puskesmas Perawat FIANTI DWI
286 13030'103 URANGAGUN G
JUN D.KES.GI 8.5.212019
 NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS
No KODE
TENAGA
FASKES MEDIS
SUSILOWATI 55i .4.1 13.27 lKl SIPP NU 43 06t07l'18 05t28122 Satu Atap
247 13030'103 URANGAGUNG Puskesmas Perawat
8.5.2DO14
Perawat NURUL HIDAYATI 551.4.11329- 06107 t1a ost17t22 Satu Atap
248 13030103 URANGAGUNG Puskesmas
Kt stPP N I 438.5.21201 a
I

Perawat SAMSUL ARIFIN 551.4.1 /385.l(/slPPA//l/43 07l1u1a 05t24t22 Satu Atap

249 '13030103 URANGAGUNG Puskesmas
8.6.212014
KRISWATI, A.MD.KEB 55'1.4.1 lO7 4l SIPBIN 404.5. 10to3117 04112122 Satu Atap
3030201 BUDURAN Puskesmas Bidan
290 'r
2D017
KRISTIN INDAH 551.5.1/037- 03togl21 07115122 Satu Atap
13030201 BUDURAN Puskesmas Bidan
291
SISWATI, A.MD.KEB KtstPB A| I 438.5.212021
ETI MULYANINGSIH, 551.4.4n 30t stKB lxl 404.5 10104117 121?7 D2 Satu Atap
292 13030201 BUDURAN Puskesmas Bidan
A.MD.KEB 212017
Bidan KHOIRUN NISA, 551.4.1/195- 09/'18/18 06togn2 Satu Atap
13030201 BUDURAN Puskesmas
293
A.MD.KEB t</sr PB/rx438.5.2/201 I
551.4.11040- o2t26118 12tO3122 Satu Atap
Puskesmas Bidan RUEDA ADELIA,
294 13030201 BUOURAN
A.MD.KEB K/S I P B/l U438.5.2/201 8
08/30/18 't1t20t22 Satu Atap
Puskesmas Bidan ETY NOVIANIS, 55't.4.11',1721-
295 1303020',l BUDURAN

A.MD.KEB lvstPBA/11v438.5.2/201 I
Bidan INDAH WAHYUNI, 551.5.1/115- o5119120 10t15t22 Satu Atap
296 13030201 BUDURAN Puskesmas
AMD.KEB. KtstPBNl438.5.212020
Dokter DR. ERNA SRI 551 .41 l459AP .OUlXlll404 12t221',16 oal09l22 Satu Atap
297 13030201 BUDURAN Puskesmas
WIDAYATI 3.2t2016
551.4.1 45AP.OGN 1404. 101o4117 11t12122 Satu Atap
298 13030201 BUDURAN Puskesmas Dokter Gigi DRG. NOVITASARI I1

HANDAYANI 5.212017
FILDA INDRAWATI, 551.4.1/033- o'U23t20 05125122 Satu Atap
299 13030201 BUDURAN Puskesmas Perawat
A.MD,KEP KlstPPAl438.5.2t2020
Perawat FATIMAH OEWI, 55'1.4.1 /649/t(SIPP/|)U43 09/30/19 o9to9D2 Satu Atap
300 '13030201 BUDURAN Puskesmas
A MD.KEP 8.52nO19
Perawal IMROATUS SHOLIC HAH, 551 .4.1 1202- o3111120 Mt26t22 Satu Atap
301 13030201 BUOURAN Puskesmas

A.MD.KEP Kt slPP 1 fi t 438.5.212020

Perawal DWI MARGA, A.MD.KEP 551.4.1/305- o5a3l18 05t24t22 Satu Atap
302 13030201 BUDURAN Puskesmas
l(stPPA//438.5.2/201 8
Perawat SYAIFUL ARIF, 551 .4/027lSTPTGMA//438 05t't7119 12n6122 Satu Atap
303 13030201 BUDURAN Puskesmas
A.MD.KEP.GI 5.2.20',t9
NOVA DWI AINUR, 551.4. 1 /044/5l PTGMA/y4 o6l2ah9 11tO1122 Satu Atap
'13030201 BUDURAN Puskesmas Perawat
304
A.MD.KEP.GI 38.5.212019
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAIVIA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
305 13030301 CANDI Puskesmas Bidan MARIA GORETTI P2r t307 I lO3.O 1 l02N DO1 o5t25117 ost16t22 Satu Atap
MARLENA NORMA
ENDAH 7
JUt) 13030301 CANDI Puskesmas Bidan MUJININGATI P 21 5093 I 03.O 1 I O2V U 20 08to4l17 07 t18122 Satu Atap
1

307 '1303030'l CANDI Puskesmas Bidan ERVA AGUSHINTA P 21 /4687 t 03.O 1 t O2N | 1 20 07117117 o8t14122 Satu Atap
I
308 13030301 CANDI Puskesmas Bidan ARBAGIATI LULUK P21 51 01 t03.O1 tO2N |V20 oalj4l17 09t23t22 Satu Atap
ARSO SUPATINI
309 13030301 CANDI Puskesmas Dokter Gigi DRG.DIANI EKOWATI 551.41I173AP.AG,xJl,|4M 12t081'16 08127t22 Satu Atap

3'l 0 '13030301 CANDI Puskesmas Perawal ARHAINUN 160152117-2029372 o'U26t17 o4t27t22 Satu Atap
311 13030301 CANDI Puskesmas Perawat NINIK KARYANI 't60172117-2029653 01t27 t17 07t27122 Satu Atap
ARDIWARI
312 13030301 CANDI Puskesmas Perawat ERLINA DIA AGUSTINA 160152117-2029375 01t26t17 08t1'U22 Satu Atap
313 13030301 CANDI Puskesmas Perawal ANIS NUR MASILAH 160152117-2029377 o'v26t17 04toat22 Satu Atap
3'14 13030301 CANDI Puskesmas Perawal ANIK SUSILOWATI 160152117-2029374 01t26t17 04t25t22 Satu Atap
315 13030301 CANDI Puskesmas Perawal YULI KUSWITA 160152117-202935A 01t27t17 10t16t22 Satu Atap
316 1303030'r CANDI Puskesmas Perawat YANI SUNARWATI 1601521 17 -2029376 01t26t't7 05t24t22 Satu Atap
317 13030301 CANDI Puskesmas Perawat PRIMA DIAH FANI 160152',117-2029330 01t26t17 od1al22 Satu Atap
318 13030301 CANDI Puskesmas Perawat KUNTIASIH, AMD.KEB 1601 521 17 -2029327 01t26117 't2t11122 Satu Atap
319 13030301 CANDI Puskesmas Perawat MUJIADI 160152117-2029325 o't t26t17 't2124t22 Satu Atap
320 '13030301 CANDI Puskesmas Perawat DIAH AYU ARINI, 551 .4.1 t258- o6t25119 08t22D2 Satu Atap
A.MD.KEP. r(sr PPA/u438.5.2/201 I
32',1 13030401 PORONG Puskesmas Ookter DR, ANIS MAHMUDAH 55',t.4',1 I 47 7 IP.DU A-tV 404 12t23t16 o6t10t22 Satu Atap
LESTARI
322 13030401 PORONG Puskesmas Dokter DR. GANES ABDILLAH 551.4_1/1 90/rP.DUA/438.5 ost14t18 07111t22 Satu Atap

13030401 PORONG Puskesmas Dokter DR. HIDAYAT HAZAIRIN 551.4.1/069/tP.DU/It/438 03/05/19 08129t22 Satu Atap
5.212019
324 13030401 PORONG Puskesmas Perawal TOTOK INDARTO 55'1.4.1/69G 08t26t20 09122t22 Satu Atap

KtstPPN|U438.5.2D020
325 13030401 PORONG Puskesmas Perawat LYNA TANIA 551.4.1148+ oatz2l19 oal21t22 Satu Atap

KtstPPNtu438.5.2DO19
326 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Bidan SRI AMBARWATI 55',t.4. 1 l't S2tStKBNt l4M. o6t14116 06114t22 Satu Atap
3
13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Bidan ERNI 551.4.'1 /053/5KB/[U4M.3 08lo7t't7 06t13t22 Satu Atap
No KODE NAMA FASKES JEN IS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
328 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Dokter DR, DANNY NUGROHO 551.4.1 11 0't P.OU AV t438 04t10t19 04t26122 Satu Atap
5.2t2019
329 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Dokter DR, ANDANI PUTRI BUOI 551.4.1 l220lP.DU N 438 o8t05t21 10t30t22 Satu Atap
ARTI .5.2t2021
330 '13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Dokter Gigi DRG. LAILATUL IV1UFIDA 551.4.'t I 1 361 tP.OG AN 404 o9t22t't7 07 t07 t22 Satu Atap

331 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Perawat SODIQIN, A.MD.KEP 551.4.1t648- 08113t20 o8112122 Satu Atap

Kt stP P N I t 438. 5.2t 2020

t t

332 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Perawat LULUK SWANDAHAYU 55'r.4.'rl'l 30/stKP/tu404.3 02116116 o4t04t22 Satu Atap

333 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Perawat DIA ROCHI\.4AWATI 551.4.',| l',t 32t SIKP Av 404.3 o2t16t16 1422t22 Satu Atap

334 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Perawat NUR AFIFAH, A.MD-KEP 551.4.11649- 08t13t20 ogt05t22 Satu Atap

KJStP P N rV348.5.2t2020
335 13030402 KEDUNGSOLO Puskesmas Perawat YULYA NORITA SARI 1601521'.t7-2060182 04lo9l19 o4t13t22 Satu Atap
336 13030501 JABON Puskesmas Bidan UMI 551.4.1/01 1-KlStPB/t/438 01/09/18 05t2a122 Satu Atap
MUCHAIYAROH,A.MD.K
EB
337 13030501 JABON Puskesmas Bidan UMI 551.5.1/073- 04to3l20 04115t22 Satu Atap
RAHMAWATI,A,MD.KEB KlstPB I tv t 438.5.2t2020
338 13030501 JABON Puskesmas Bidan NILA KAMILA,A.MD.KEB 551.4.1t145- 07t27118 o9t29t22 Satu Atap

K/S P BA/t t/438.5.2/20'l 8

I

339 13030501 JABON Puskesmas Bidan ERNAWATI,A.MD.KEB 551.4.1t225- 10117t18 od1a22 Satu Atap
kl sipbI xl 438. 5 -212O'l I
340 13030501 JABON Puskesmas Bidan FADILATUL 551.4. 1 /01 3-K/StPB/t/438 01/09/18 o6t01t22 Satu Atap
INAYAH,A.MD.KEB
341 13030501 JABON Puskesmas Bidan DIAN 551.4.1t062- o3/05/18 08125t22 Satu Atap
AGUSTIN,A.MD.KEB KJ StP B A| t 438.5.2t201 I
u2 13030501 JABON Puskesmas Bidan WHENY WINDIYANI 55',l..5.1tO79- 03129119 07122t22 Satu Atap
Kt stP B At II 43a.5.2 I 20 1 I
343 13030501 JABON Puskesmas Dokter DR.DJOKO SETIJONO 551.4.1 t249 AP.DU |t 404 o3t27t17 061o3t22 Satu Atap

u4 13030501 JABON Puskesmas Dokter DR.ERIK ERAWATI 551.4.',1 l295AP.DU AV I 404. 04t13t17 07to1t22 Satu Atap

345 13030501 JABON Puskesmas Perawat DWI SUKO UTOMO, 55'1.4.1/851- 12117t14 '12128t22 Satu Atap

A.MD.KEP Kt s tP P tx|l, I 438. 5.21 20 1 I

No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
346 13030501 JABON Puskesmas Perawat NUR KHOIRIYAH 160152117 -2027485 01t26117 o5to7t22 Satu Atap
347 13030501 JABON Puskesmas Perawat ASRIN 551 _4.1 1225- 03120t20 07105t22 Satu Atap
NAI LIIVlURTASYIDAH.A.IVI
D,KEP 2020
Kt stP P A I I 438. 5.21
348 '13030501 JABON Puskesmas Perawat UMROTUN 551.4. 1 /029/StPTGMA//43 04t11119 04t17t22 Satu Atap
CHASANAH,A.MD.KEP 4.5.212019
34S 1303050'l JABON Puskesmas Perawat ZAINUL 551.4.11319- o4t27t20 06116t22 Satu Atap
MUTAQIN,A,MSD.KEP t(stPPtv/438.5.2/2020
J5U 13030501 JABON Puskesmas Perawal FITRIATUZZAHRO,A.IuD 551.4.1/1 90/SIKPA//404.5 o5t24t17 05104122 Satu Atap
KEP
13030501 JABON Puskesmas Perawat TERRY INDRA 551.4.1/185/StKPA//404.5 o3t24t17 07 t20t22 Satu Atap

KHOIRIAWAN,AMD.KEP
13030501 JABON Puskesmas Perawal MIFTAKHUL 55',t.4.1t217- o5t24t19 07 t30t22 Satu Atap
JANNAH,AMD,KEP KtstPPNt43A.5.212019
353 13030501 JABON Puskesmas Perawat WAHYUNITA 55't.4.1t321- o4t27t20 09t20t22 Satu Atap
LESTARI,A.MD.KEP KJStPPAVl43a.5.212020
354 13030501 JABON Puskesmas Perawat NUR HAYATI,A.MD.KEP 551.4.1t3't8- 04127t20 06t15D2 Satu Atap
K StP P I tV I 43a.5.21 2020
355 13030501 JABON Puskesmas Perawat iNDAH ASRINING 551,4.1/1 86/5tKPA//404.5 05t241',17 05t09t22 Satu Alap
PURI,A.MD.KEP
356 13030501 JABON Puskesmas Perawat ISA 551.4. I /1 89/St KPA//404.5 o5t24117 05108122 Satu Atap
MAULINAH,A.MD.KEP
357 13030501 JABON Puskesmas Perawat WAHYUNI, AMD. KEP 551.4.1/069- o2t28t19 04t05122 Satu Atap
KtstP P I tv438.5.2t2019
358 13030501 JABON Puskesmas Perawal CANDRA FERDIANSYAH 551.4.1/1 88/STKPA//404.5 o5l24t',t7 09t16122 Satu Atap
.2DO17
359 'r 303050'1 JABON Puskesmas Perawal ENDANG SAMPINIWATI 551.4.',12',t8- o5t24119 08t22122 Satu Atap
KtstPPNt438.5.212019
360 13030601 KREMBUNG Puskesmas Dokter DR,UMI LESTARI 551.4't t465AP.DU txl|t 4M. 12t21116 08t21122 Satu Atap

36'l 13030601 KREMBUNG Puskesmas Dokter DR.RAHMI ALFIYANTI 55',t.4.1 lO62lP.DU llv404 02102117 07 k9n2 Satu Atap
NISAUL KHOIRO
362 '13030601 KREMBUNG Puskesmas Dokter Gigi DRG.NANOA AKBAR 551.4.'tl080/tP.DGA/ U43 08t28t18 06t26t22 Satu Atap
WIBISONO 8.5.2t2018
363 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat MATKALIL 160151 1 '17-2030300 01t31117 o9106122 Satu Atap
3 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat WILLY RIUSTINE 551.4.1nO1 't0t24119 04109r22 Satu Atap
KJSTPP 1Xt438.5.2t20',t9
No KODE NAI\,A FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
365 '13030601 KREIVBUNG Puskesmas Perawat EVA YUANITA 551.4.11406- 10t24t19 Satu Atap

K StP P 2V |V 438. 5.2t20 1 9

366 1303060'l KREMBUNG Puskesmas Perawat ARIS MURSIDAH 55',1.4.1t246- 03t24120 06127t22 Satu Atap
KJ StP P Ar I 438.5.212020
367 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat KARSINI 551.4.1/849- 10113t20 11t16122 Satu Atap
KtstPP txt438 .5 .2t2020
368 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat ANJAR PUSPITAWATI 55',t.4.11406- o9t20t19 o4l1'U22 Satu Atap

t</st PPA/t I t/438.5.2/201 I

13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawal SHINTA DEWI SANDRA 't60172't 17-2027226 01t25t17 12t't4t22 Satu Atap

370 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat RATRI ARI YANI 't60152117-2030249 01t31t17 10124t22 Satu Atap
371 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat DWI WIJAYANTI 160152117-2030297 01t31t17 05t31122 Satu Atap
13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat SITI AMINAH 160152117-2030295 o'v31t17 ogt16122 Satu Atap
373 1303060'l KREMBUNG Puskesmas Perawat FADHILAH MAIRISSA 't60172117-2027225 01t25t't7 06123122 Satu Atap
374 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat LAILIL I\,4A'RUFAH 1601521',17-2030296 01l3'v't7 o4lo1t22 Satu Atap
375 1303060't KREMBUNG Puskesmas Perawat INDARWATI '160152117-2030294 01131t17 od1at22 Satu Atap
376 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat KRISTININGSIH 551.4.1/008- 01l14t',tg 06111122 Satu Atap
KJSIPPAt438.5.2t2019
377 '13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat TARANITA NI'MATUL 1.60452E+15 041o6t17 o8t06t22 Satu Atap
IMANA
378 '13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat RISA MEI ANJAR SARI 1.60'152E+15 10107117 06t05t22 Satu Atap
A.MD KEP
379 1303060'l KREMBUNG Puskesmas Perawat SITI ZULAIKHAH 551.411153- 03112121 06t25t22 Satu Atap
wstPPA|t438.5.2t2021
380 13030601 KREMBUNG Puskesmas Perawat ENNY DWI WINARNI 551.4. 1/043/StPTGMA/U4 06124t19 o8t3't t22 Satu Atap
38.5.2t2019
381 1303070'r TANGGULANGIN Puskesmas Bidan JUMAROTUL 551.4. 1/637/5tKBA/ tl404 o8110117 04to8t22 Satu Atap
RACHMAWATI,A.MD.KE
B
382 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan ISTIANAH,A.MD.KEB 551.s.1/33+ 09/10/'19 06t28122 Satu Atap
r(srPB/t)u438.5.2/2019
383 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan JULAICHAH,A.MD.KEB 551 .5. 1 /079- o3t31t2',l 06t09t22 Satu Atap
KJStPBl|V43a.5.2DO21
384 '13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan ISTIANAH 55'l .5. 't /335- 09/10/19 10116t22 Satu Atap
ERNAWATI,A.i/lD.KEB w stP B I txt 438.5.2t20 1 I
385 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan SRI UTAMI,A.MD.KEB 551.5.1/088- 04t12121 07 t18t22 Satu Atap
K StP Bl tV t438.5.212021
No KODE NANIA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
386 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan ENNY 551.5.11164- 07129t20 oaoal22 Satu Atap

SRIWAHYUNI,A,MD.KEB t 438. 5.21 2020

K] StP B N I
387 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan DYAH /334-
551 .5. 1 09/10/'19 06lo3t22 Satu Atap
RAHMAWATI,A,MD.KEB wstPBAxt438.5.212019
388 '13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Bidan DAWA'UR ROHMAH 551.5.11145- 07lo9l20 08t11t22 Satu Atap

Kl stP B N t tt 438. 5.21 2020

389 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Dokter DR- WIDYASTUTI 551 .4.1 12861 IP.OU AV 1404. 04t12117 09t13122 Satu Atap

390 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Dokter DR. SITI HANAFIYAH 551.4.1 t 164AP.OU N 1438 05t28t21 11t13t22 Satu Atap
5.212021
391 '13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Dokter Gigi DRG.ERNI WAHYUNI 551.41 /1 80/tP.DG/)(U404 't2lo7l16 05110t22 Satu Atap

10, 1303070'l TANGGULANGIN Puskesmas Perawat SRI RAHAYU A.MD.AK 551.4.1/07iStP- 04123t18 1',t 102t22 Satu Atap
ArLMAVl43a.5.2t2018
393 13030701 TANGGULANGIN Puskesmas Perawat WARDATAN NOOR, 551.4.',v282- ost14118 06to3l22 Satu Atap
A.MD.KEP KJSIPPNt438.5.2nO18
394 13030801 TULANGAN Puskesmas Dokter DR, TEGUH ARIEF 551 .4 .1 t665ltP .OUlXlV4l4 121O5t17 12123122 Satu Atap
DWIYANTO
395 13030801 TULANGAN Puskesmas Dokter DR. SUNARTI 551.4. 1 I 4461 tP.DU N |V40 o8t01t17 12t30t22 Satu Atap

396 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawat CHOIRUL BARIYAH, 't60152117-2024768 01t26t17 o4t25t22 Satu Atap
A.MD.KEP
397 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawat VENDY SETYO 160151117-2058889 Mto7 t17 10t18t22 Satu Atap
PURWANTO,A.MD.KEP
398 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawat HERRY WIDYA '160152117-2028780 0'lt'17t17 06117t22 Satu Atap
SULISTYARINI.A.MD.KE
P
399 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawat EKA 160't521',t7-2028A77 01126t17 10t14t22 Satu Atap
WIJAYANTI,A.MD.KEP
400 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawat LILIK NUR 160152117-2028767 01126117 05128t22 Satu Atap
AINI,A.MD.KEP
401 1303080'r TULANGAN Puskesmas Perawat SISKA PRAMITA, 160152117-2027976 01126l'17 ost14122 Satu Atap
A.MD.KEP
402 13030801 TULANGAN Puskesmas Perawal NUR KHASANAH 't61052',117-213/,615 'toto3t17 12t11t22 Satu Atap
403 '13030802 KEPADANGAN Puskesmas Dokter DR. PRUFIANA 551.4.1 t228AP.OU I llll 404 03127117 09122t22 Satu Atap

4M 13030802 KEPADANGAN Puskesmas Dokter ENDAH SUSILO RINI 55',t .4.',1 t069 AP.DU I lV 404 o2to7t17 04125t22 Satu Atap
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
405 13030802 KEPADANGAN Puskesmas Perawat DIANA WIJAYANTI 551.41n34- o9/09/20 ogto't t22 Satu Atap
KtstPP I txJ 438.5.22020
406 '13030802 KEPADANGAN Puskesmas Perawat WULAN DEWIANTI 55',l..4.118/,6- 10113t20 12101t22 Satu Atap
K/SIPPx1438.5.2t2020
407 13030802 KEPADANGAN Puskesmas Perawal YAYUK SRI WAHYUNI 551.4.1 t',t 07 7 -KJSIP P txll,l 4 '12107 t17 101't9122 Satu Atap

408 13030802 KEPADANGAN Puskesmas Perawat NUR HASANAH 551.4n75- 11t13118 10t20122 Satu Atap
wslPPtxv438.5.2t2018
409 13030802 KEPAOANGAN Puskesmas Perawat VINDI ASTUTIK 551.4.1t249- o6t24t19 12t11t22 Satu Atap
KJ SIP PN V43a.5.2120',t I
410 13030901 TAMAN Puskesmas Bidan ALIF DWIANA 551.5.1/084- 04t06t20 111O1t22 Satu Atap
K StP B I tV I 438.5.2t2020
411 '13030901 TAMAN Puskesmas Bidan NUNI,J WAHJUNI 551.5.1/'198- 07toll19 08114t22 Satu Atap

l(/sr PBA/tu438.5.2/20't 9
412 1303090'l TAMAN Puskesmas Bidan NAJIYAH NINANDIYAH 55'l .5.1/185- o8119t20 12to2t22 Satu Atap

KJSIPBN||V438.5.2nO20
413 13030901 TAI\,IAN Puskesmas Dokter DR. YEVITA FREDERIKA 551.4.1 107 AAP.OU I |U 43A 03l09t21 08/22n2 Satu Atap
5.2t202'l
414 13030901 TAMAN Puskesmas Dokter DR.NURUL HIDAYAH 3.5211E+15 '12t12t17 12t22t22 Satu Atap
415 '13030901 TAMAN Puskesmas Ookter OR. LINDA MEGASARI 3.3211E+15 07111t17 1'U03122 Satu Atap
SUMANTO
4't6 13030901 TAMAN Puskesmas Dokter INES APRILIA SAFITRI 551.4. 1/068/tP.DU/ t/438. 03to'tD1 o4t13t22 Satu Atap
5.2J2021
417 13030901 TAMAN Puskesmas Dokter Gigi NUR LAILI NIKMAH 3.522',tE+15 '10/30/16 08t06t22 Satu Atap

418 13030901 TAMAN Puskesmas Dokter Gigi DRG. ADITYA 551.4.1 I I 1 4AP.DG lxt 1438. 11t18119 ulo5t22 Satu Atap
PRABOWO 5.2,2019
419 't3030901 TAMAN Puskesmas Perawat VIDIA NINGSIH P 2r I 1 U9 I 03.O2t 024 t20 1 7 01t't9t17 o8t29t22 Satu Atap

420 1303090'l TAMAN Puskesmas Perawat LULUK MUJIATI 1.6O'172E+15 o't 127 t17 10128t22 Satu Atap
421 1303C90'l TAMAN Puskesmas Perawat SUPRAPTO 1.60'151E+15 o1131t17 o7t20t22 Satu Atap
422 '1303090'r TAI\,4AN Puskesmas Perawat THOWIYAH 1.60152E+15 o1t26t17 't2t28t22 Satu Atap
423 303090'r TAI\NAN
'r Puskesmas Perawal SITI JULAIKHAH 1.60152e+14 01t26117 'toD5t22 Satu Atap
424 13030901 TAMAN Puskesmas Perawat SASI MAGHFIROH 551.4.'l /3600K/StPPA/| t/4 07t1at19 o9t01122 Satu Atap
34.5.2t2019
425 'r
3030901 TAMAN Puskesmas Perawat NINIK AGUSTINA 1.60152E+'15 o1126t17 o8106t22 Satu Atap
426 13030901 TAMAN Puskesmas Perawat NOVI ARI SUSENO 1.6015'l E+15 01126r17 09lo'U22 Satu Atap
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA |\ilEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Slalus
TENAGA
FASKES MEDIS
427 13030901 TAMAN Puskesmas Perawat MOHANTMAD SALEH 551.4.4/005/5tP- 03/06/18 11tO7122 Satu Atap
ATLMA!V43a.5.2t2018
428 13030902 TROSOBO Puskesmas Bidan AYU MAZIDATUR 551.5.1/'t18- 05/09/19 05l05t22 Satu Atap
RIZQIYAH KtstPBNt438.5.212019
429 't3030902 TROSOBO Puskesmas Dokter DR.ARIF RAHMAN 551.4.1 tO1 gAP.DU A t438.5 01t24t19 04116t22 Satu Atap
NURDIANTO .212019
430 13030902 TROSOBO Puskesmas Dokter DR. AMELINDA NAIANIA 551.4.1 I't99 P.DUN U438 o6t17119 04120t22 Satu Atap
NURASIH 5.1t2019
431 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat ASTIN ANDINI A.I\,4D.KEP 551.4.1t501- 07110t20 05t30D2 Satu Atap

Kl slP PN t tt 438. 5.2 t2020

432 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat NURI HIBRIDANINGRUM 551.4.1/s65- 09t24t18 07t15t22 Satu Atap

A.MD.KEP wstPP 1x1438 .5 .2t2018

433 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawal NINIK INDAH NAZULFAH 551.4.1n12- 09102t20 1228t22 Satu Atap
A.MD.KEP KtstPPAN438.5.2t2020
434 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat ZAMIL ANNUR RO 551.4.1/698- 09lo2l20 09t30122 Satu Atap
KtstPP AXt438 .5 .2t2020
435 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat SITI ALFIAH A.MD.KEP 551.4.1t273- 04t02120 o5lo9t22 Satu Atap
KJSIPAVl43E.5.2t2020
436 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat NOR CHOLIS A.MD.KEP 551.4.1t692- 08t26t20 10107t22 Satu Atap

KJ StP P N rV438.5.2t2020
437 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawal KURNIAWAN ARIYANTO 551.4.1/566- 09t24118 07l't'122 Satu Atap
A.MD.KEP KlstPPfiN438.5.2t2018
438 13030902 TROSOBO Puskesmas Perawat ILMIYAH MUFIDAH 551.4.11564- o9t24t't8 10t28t22 Satu Atap
Kl stPP I tN 438.5.2t201 I
439 1303'r 001 WARU Puskesmas Bidan SULAIFAH 551.4.1/00&. 0 t /09/18 10t14122 Satu Atap
KlstPBAt4SS .2t2019.5
440 13031001 WARU Puskesmas Bidan ATIEK FEROIANA SARI 551.4.'l1654/5tKBA/IU404 o8t11117 05t19t22 Satu Atap
.5. 2017
441 1303100'l WARU Puskesmas Dokter DR. NUR HASANAH 551.4.'.t t337 lP.OU t 404.5 oslo4t17 o6t01t22 Satu Atap
2
442 '1303100'1 WARU Puskesmas Dokter DR IRMA HARIATI 55',t.4.1 I 47 5 P.DU XU 4M 08t03t17 08120t22 Satu Atap

443 13031001 WARU Puskesmas Dokter DR YULISTRIANANDA 551.4.1 t2421 tP.OU lxll,t 438 12t10t20 07105122 Satu Atap
.5.2J2020
444 '13031001 WARU Puskesmas Dokter Gigi DRG YUNIARTI 551.41 lO7 oAP.DG N |v 404 08/03/16 06Dzt22 Satu Atap
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TIVT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
445 13031001 WARU Puskesmas Dokter Gigi DRG HARY INDAH 551.4.1 t2051 tP.DG lx|l I 404 12t27 t16 07 tI1t22 Satu Atap
FIBRIANY .3.2t2016
446 13031001 WARU Puskesmas Perawat DWI SUPRIATI 1.60152E+15 o3lo7t'17 06t22t22 Satu Atap
447 '13031001 WARU Puskesmas Perawal NURNAYATI 1.60152E+15 o3lo7t't7 07 t22t22 Satu Alap
444 'r 3031001 WARU Puskesmas Perawal ROHMAH HIDAYATI 551.4.',U173- o3110t20 't1t25t22 Satu Atap
rustPPI||v438.5.2t2020
449 13031001 WARU Puskesmas Perawat WAHYU ARIBOWO 160151E+15 03107t17 07 t23t22 Satu Atap
450 13031001 WARU Puskesmas Perawat EMY ZUROIDAH 1 .60152E+15 01t26t17 05to1t22 Satu Atap
451 1303100'r WARU Puskesmas Perawal YULI ASTUTIK 1.60172E+15 01t26117 0st20t22 Satu Atap
452 '13031001 WARU Puskesmas Perawat MUHAMMAD WAHYU 1 .60'15'l E+15 01t26t17 05t04122 Satu Atap
ROMADHON
453 13031001 WARU Puskesmas Perawat NURUL RO'YANIA '1.60152E+15 01t26117 09119122 Satu Atap
454 13031001 WARU Puskesmas Perawal FACHRIOA OWI 1.60152E+15 03107117 09119122 Satu Alap
RACHMAWATI
455 '13031001 WARU Puskesmas Perawat IDA RATULANGI , P2rn9l9to3.OAOuXAO1 o9114117 08110t22 Satu Atap
A.MD.KEP 7
456 13031002 MEDAENG Puskesmas Bidan SRI MEI WINARDIATI, 551.4 i toa2t S|PB 4n404.5 't0t23t17 o5119122 Satu Atap
A.MD.KEB. 2t2017
457 13031002 MEDAENG Puskesmas Dokter DR. DYAH LAKSMISARI 551.4.1n3atP.OUN1438 05/08/19 o4t21t22 Satu Atap
5212019
458 13031002 MEDAENG Puskesmas Dokter DR. EVA NURUL FAIZAH 551.4.1 l356lip.dulv 14U.5 - ost19t17 o5n5t22 Satu Atap
2t2017
459 13031002 MEDAENG Puskesmas Perawat DWI PUJO LESTARIONO 1601711'17 -2029547 01127117 111'16t22 Satu Atap

460 13031101 SEDATI Puskesmas Dokter DR. AWLIYANA RISLA 551.41 |O26AP.DU I II 438.5 01t25121 06t12t22 Satu Atap
PUTRI 2t2021
461 13031101 SEDATI Puskesmas Dokter DR. HENNY 5 41nOZtP DU[XJ404 11t20r17 09t17122 Satu Atap
WAHYUNING TYAS 3
462 13031101 SEDATI Puskesmas Dokter DR. TRI MURWANI 551.41 t233t tP.DU N I 438.5 05t31t18 10t'11t22 Satu Atap
SULISTIYOWATI _at20't8
463 13031101 SEDATI Puskesmas Dokter Gigi ORG FAUZI BASALAMAH 551 .4'.t n 13nP .Dsxt4o/. .3 10124116 o4l'19t22 Satu Atap
.2t2016
464 13031'101 SEDATI Puskesmas Perawat DWI ASTUTIK, AMD. KEP 551.4.',v5',18- 07109t20 11t10t22 Satu Atap

K/St PPA/t I t/438.5.2/2020

465 13031101 SEDATI Puskesmas Perawat LAILATUL MUKAROMAH 55'1.4.1/165- 03toa20 04to2l22 Satu Atap
KJ StP P I |U 43A.5.2t2020

466 13031201 GEDANGAN Puskesmas Bidan YULI ERNAWATI, 551.5.1/109- 04t28t21 oal11t22 Satu Atap
A.MD.KEB K StP B I tV I 438.5.2 t202 1
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
467 13031201 GEDANGAN Puskesmas Dokter DR AGUSTININGSIH 55 1.4.1 I 593AP.DU lxl 404 01n9t17 o8123t22 Satu Alap
5.2DO17
468 '13031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat ARIFAH MUBAROH 1.60152E+15 01t26117 12111122 Satu Atap
469 1303120'l GEDANGAN Puskesmas Perawat WAHYU ELIS 1.60152E+15 01t26t17 't2t04t22 Satu Atap
DESTRIANA
470 13031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat ISWATIEN AISIYAH AS 1601521172029350', 01126t17 04121122 Satu Atap
471 13031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat DWI ARISANTI 1 .60'152E+'15 '10123t17 't2D2122 Satu Atap
472 13031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat SITI NURCHOLIFAH P 2r td to3.02to1 I 1 t2017 o1104117 05t03t22 Satu Atap

473 13031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat SHINTA BELA PRATIWI. 551.4.'1l032/StPTGMA//43 05t17t19 04t03D2 Satu Atap
AND.KEP.GI 8.s.2t2019
474 't 3031201 GEDANGAN Puskesmas Perawat IFA SULISTIN, AMD.KEP 551.4.11318- 04t22121 07111122 Satu Atap
wstPPAvt438.5.2DO21
475 13031301 SUKODONO Puskesmas Bidan SOELISTYANINGSIH 551.4.1/003- 01t08t18 09to5t22 Satu Atap
RAHAJOE. A.MD,KEB KJSIPBAl438.5.2t2018
476 13031301 SUKODONO Puskesmas Dokter DR. ANG YULI 551.41 12031 IP.DU N lll40/.. o2l07t't7 07to7l22 Satu Atap
3.2t2016
477 '1303'1301 SUKODONO Puskesmas Perawat TUT WURI DIAN 551 .4 .1 tO94- o3t11t19 12123t22 Satu Atap
MISTANTIANA,
A.MD.KEP KlslPP A|l438.5.2nO1I
474 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat NURZIDA MAHYA, 551.4.1/098- o3111t19 12to8t22 Satu Atap
A.MD.KEP r(stPP/IU438.5.2019
479 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat LILIK NURHAYATI, 55',t.4.1t317- o5t20118 05t04l22 Satu Atap
A.MD.KEP KtstPPNt438.5.2t2019
480 1303'1301 SUKODONO Puskesmas Perawat YUNITA FARINX 551.4.1t232- 03t23t20 06t23t22 Satu Atap
ROSALISA, A.MD>KEP kl stP P Ar I 438.5.2 12020
441 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat DIAN EKASARI, 551.4.1t276- o6t2ah9 10t16D2 Satu Atap
A.MD.KEP KtstPPNV43A.5.212019
482 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat ALA ALIYAH, A.MD.KEP 551.4.1/1063- '10t22t2'l 12101t22 Satu Atap
KJStPPtXJ438.5.A2021
483 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat ANI HAERAWATI, 551.4.1t307- 07to4119 o8t21t22 Satu Atap

A.MD.KEP KtstPPNIt438.5.2nO19
4U 1303'1301 SUKODONO Puskesmas Perawat CATUR YUDHA 55't.4.1t10G. o3t't'U19 1'|28122 Satu Atap

PERWIRA, AMD,KEP K/StPP/ U438.5.2/2001 9

485 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawal RETNO WULANDARI 551.4.1/010/StPP/rV/438 04t24l1a 12tO1t22 Satu Atap
5.2t2018
486 1303130'l SUKODONO Puskesmas Perawat ALIFVIA OKTA 551.4. 1 /028/5tPTGMA//43 05t17t19 10to6t22 Satu Atap
PUSPITASARI 8.5.2t2019
 No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA IVIEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
487 1303130'1 SUKODONO Puskesmas Perawal RIA YUNI 551.4.1/056- o2to8l't8 06113t22 Satu Atap
SETYANINGRUI\i] KJSIPPAV438.5.212018
488 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat MARIYA ULFA 55'1.4.1/055- o2logt18 10to7 t22 Satu Atap
Kt stP P I tu 438.5.2120't I
489 1303130'1 SUKODONO Puskesmas Perawat YUNI ARIFINANI 55'1.4:v271- 06t27t19 12t11122 Satu Atap
KlstPPNV43A.5.2t2019
490 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawal MARATUS SOLIKAH 551.4.1t274- o6l28t'19 04108t22 Satu Atap
KJSIPPNV438.5.2t2019
491 13031301 SUKODONO Puskesmas Perawat HARIS EFENDI 551.4.11272- 06t28t19 05131t22 Satu Atap
'13031301 SUKODONO
KtstP P Nt t 438.5.2t20 1 I
492 Puskesmas Perawat AKHMAD KHOIRUL 551.4.1t340- 07 t12t19 11t20122 Satu Atap

493 '13031401 KRIAN

Kt stP P Nt I 438.5.2t201 I
Puskesmas Bidan VIVIN YULIS 551.4. 1 /695/5t KBA/| I U404 08t28t17 07n6l22 Satu Atap

SETYOWATI, A.MD.KEB
494 13031401 KRIAN Puskesmas Bidan ANA SUSANTI 551.4. 1 /8'l 5/StKBD( t/404. 't2t06t17 '10t23t22 Satu Atap

495 1303'1401 KRIAN Puskesmas Dokter DR. EKO BUDIYANTO 551.4.1 t464AP.DU Nfi U 40 08t02t't7 o6t13t22 Satu Atap

496 1303'140'l KRIAN Puskesmas Dokter DR, DWI ADITYA PUTRA 551.4.1 IP.DU lxt 438. 10t1211A
t37 3 11t08t22 Satu Atap
5.2t2018
497 '1303'1401 KRIAN Puskesmas Ookter Gigi DRG. WINDI SUSANTI 551 .41 tO25 P .DGlv404 .5 ozto2t17 o4t16t22 Satu Atap

498 't3031402 BARENGKRAJAN Puskesmas Dokter Gigi DRG DIAH NURANI 551.4.1 t0501 tP.DGt tv 404 o2t24117 06106t22 Satu Atap
WIDJAJANTI 5.2t2017
499 13031402 BARENGKRAJAN Puskesmas Perawat IDA YANTI 551.4.1n33- 09t09t20 10t19t22 Satu Atap
PURWANINGRUM,
AMD.KEP KtstPPAN438.5.212020
s00 13031402 BARENGKRAJAN Puskesmas Perawat ERNA SETYOWATI, 551.4.1D53- ostozl18 04t22t22 Satu Atap
AMD-KEP KtstPPNt438.5.212018
50'1 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Bidan RATNA ARININGSI 551.4.1t170- 08t1u1a 04t06t22 Satu Atap
w stP B N tv 404.3.3.2t 20
t 1

8
502 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Bidan ENI WINARSIH 55'1.4.1t1U- 05/08/18 06117t22 Satu Atap
KtstKBN1438.5.2t2018

r"
504
'13031501 BALONGBENDO

13031501 BALONGBENDO
Puskesmas

Puskesmas
Bidan

Bidan
SULIYAH

SITI FATIMAH
55 1.4 1 I 07 5 I StP B tXV 404. 3
2t2012
551.4.1tOO't-
oat3ol18

01to4l't9
071',t3t22 Satu Atap

04110t22 Satu Atap

KJSIPBAt438.5.2t2019
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
505 1303150'1 BALONGBENDO Puskesmas Dokter DR, RITA SUKMAWANTI 551.4.1 tO94 AP.DU I v 438 03t28t't9 04t30D2 Satu Atap
5.2t2019
506 '1
303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Dokler DR. FUSINDA 551.4.1 tO40 AP.DU lV 43a 02to4t21 09127t22 Satu Atap
RAHMADINTA 5.212021
507 1303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Dokter DR.ADIryA KURNIASARI 551.4. 1 /039/tP. DU/|)U438 o2to4l21 08t17t22 Satu Atap
AGUSTIN s.2t2021
508 1303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat NURIL QIRO'ATUL M 551 .4 .1 1704- 11t07t19 10to9t22 Satu Atap
Kl stP P txl 43a.5.2t201 I
509 '13031501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat PATMINI, AMD KEP 55',t.4.',v313- 07to4l19 04t24n2 Satu Atap

Kt stP P N I I 438.5.2 t 20 1 9
I

510 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat WIWIN INDAWATI 551.4.1/801-t(/StPPA/ tl4 08116t',t7 oatogl22 Satu Atap

511 1303't501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat SUSI WIDYANINGSIH, 551.4.1tU3- 08113t20 09104t22 Satu Atap

A.MD,KEP KlslPP N|V438 .5 .2t2020

512 1303150'1 BALONGBENDO Puskesmas Perawat TITIN INAYAH, A.MD,KEP 55',t.4.1t642- oat13t20 11t05D2 Satu Atap

|rJSTPP N|V438 .5 .2t2020

5'13 1303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat ALDINO PRIMA W 551.4.1 n g8-KlStP P N |v 4 o8116117 't0t20t22 Satu Atap

514 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat RIZAL AFFANDI 351,4.1/688/5tKP/)(/404.3 08t't6t't7 06116t22 Satu Atap

515 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat NANING INDARTI 551.4.1t703- 111O7 t19 o8t27t22 Satu Atap
KlslPPxl438.5.2t2019
516 1303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat SRI WULANOARI 551.4.',v575- 10101t18 07lo4l22 Satu Atap
KJSIPPtXJ438.5.2nA
517 13031501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat EVA WAHYU DWI P, 551.4.11270- 04lozt20 04123t22 Satu Atap
A.MD,KEP KtstP P AV t438.5.2t2020
518 '1303150'l BALONGBENDO Puskesmas Perawat SUYANTI MUARIFAH, 551.4.1D66- o6t25t19 11116t22 Satu Atap
AMD KEP wstPPNu438.5.2t2019
519 13031501 BALONGBENDO. Puskesmas Perawat LINNA TRI WAHYUNI 551.4.1 I 21 3 I S|PIr K tN 40 o9to7t17 o5t21t22 Satu Atap
A[/lD.FARM 4.5.2DO17
520 13031 501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat TRI WIDY ASTUTIK, AMD 551.4.1/31G 07 t04t19 07t28D2 Satu Atap

KEP t</stPPA/[/438.5.201 9
521 'l 303'1501 BALONGBENDO Puskesmas Perawat LAILIL MUFLIKHAH, AMD 551.4.'l1609- 07t29t20 't1t16D2 Satu Atap

KEP Kt stP P N I I I 43A. 5.2 I 2020

No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TI\4T SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
522 13031601 WONOAYU Puskesmas Dokter DR.SITTI ROSANI 551.4.1 I 502t IP.OU N |V40 oat15117 11t20122 Satu Atap
MISBAH
523 1303160'1 WONOAYU Puskesmas Dokter DR WIDYA ANGGAINI 551 .4 .1 t't4olP .DUl438 .5 05/08/19 06t04t22 Satu Atap
2t2019
524 13031601 WONOAYU Puskesmas Dokter Gigi DRG ERNA DANARTITIN 551 .41 t159AP .DG|X||1404 . 12tO2116 10to1122 Satu Atap

525 13031601 WONOAYU Puskesmas Perawat ADITYA EKA SAPUTRA ss1 .4.1.n39- 11t18t19 11113t22 Satu Atap
l(stPPD(/438.5.2/20 9 1

526 13031601 WONOAYU Puskesmas Perawat M ZAKARIA 55'1.4.1/359- 05t15t20 05t10122 Satu Atap
KtstPP N t438 .5 .2t2020
527 1303160'' WONOAYU Puskesmas Perawat RIZA ETTA 551 .4 .1 1127 - 03t01t21 09l09t22 Satu Atap
SEPTIANA,A.MD.KEP KtstPP t438.5.2t20212
52A 13031701 TARIK Puskesmas Dokter DR. ASNAWATI 551 .4 .1 t449lP .DUN||U4o o8t0'l'17 o8t08t22 Satu Atap

529 13031701 TAR IK Puskesmas Dokter DR, NUR HAYATI INDAH 55',1.4.1 l462AP.OU N |v40 oatozl17 10t13t22 Satu Atap
MAYARINI
530 13031701 TARIK Puskesmas Dokter DR. MAULANA MOCH 551.4.1 t099I tP.OU lV t438 09l20l'16 09t19122 Satu Atap
FATHIR 5.212019
531 't 303'l 701 TARIK Puskesmas Dokter Gigi DRG. VITA 551.4.1 t064fiP.OG |lt4U 03t23t17 'tol23t22 Satu Alap
ORIENTASARI 5.2t2017
532 1303'1701 TARIK Puskesmas Perawat SRI WINARNI, A.MD.KEP 551.4.11375- 09/08/19 09to8t22 Satu Atap

K/S I P PA/t t/438 .5.2/20'l I

13031701 TARIK Puskesmas Perawat PEROANA ANDHIKA 551.4.1n16- 09lo2l20 09n3t22 Satu Atap

PRIBADI A.S., A.MD.KEP wstPPAN438.s.2t2020

534 13031701 TARIK Puskesmas Perawat RINI DWI ROSANTI, 551.4.1h49- 06t26t20 07119t22 Satu Atap
A.MD.KEP K/S!PPNv438.5.2DO20
535 13031701 TARIK Puskesmas Perawat ISTU WILUJENG, 551.4.1/855- 05130t18 o5130t22 Satu Atap

A.MD.KEP. w stP P tx| I 438.5.21 20 1 I

536 1303't701 TARIK Puskesmas Perawat IMRODHI, A.MO.KEP 551.4.1/38& o5t27120 08t03t22 Satu Atap
KtstPP N t438.5.2t2020
'13031701 TARIK Puskesmas Perawat SITI NUR CHOLILA, 551 .4 .1 1239- o6t27t19 12127 t22 Satu Atap
A.MD.KEP KlstPPNV438.5.2nO19
538 1303 t701 TARIK Puskesmas Perawat IKE VERAWATI, 551 4 1B7A- 05t19t20 07t16t22 Satu Atap
A.MD,KEP KJSIPPNl43A.5.2t2020
539 '13031701 TARIK Puskesmas Perawat EVI TRISYAWATI, 551.4.1tO52- o2l06t20 o9lo9t22 Satu Atap
A.MD.KEP wstPPI|l438.5.2t2020
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
540 1303'1701 TARIK Puskesmas Perawat ARIANA YU'UL FITA, 551.4.1t240- 04togt19 04t09t22 Satu Atap
A.IVlD,KEP KtstPPNU438.5.2t2019
541 '13031701 TARIK Puskesmas Perawat RURY TRISYA RAHANI, 551.4.1t570- o4105118 04to1t22 Satu Atap
A.MD.KEP KtstPP AXl438 .5 .2t2018
542 13031701 TARIK Puskesmas Perawat AGUS SISWANTO, 551.4.',U173- o5t25118 05t25122 Satu Atap
A.MD.KEP, KJSIPPlVt438.5.2t201I
543 1303170'1 TAR IK Puskesmas Perawat SITI MAGHFIRAH, 551.4.1t',1213- 12tO1t21 't2121t22 Satu Atap

A.MD.KEP Kt s tP P Ntv 43a. 5.2 I 202 1

544 13031 70'r TARIK Puskesmas Perawat INDRIYANI SUKMA 55',t .4 .1 t17 4- o5t28t18 0512a122 Satu Atap
ANARI, A,MD.KEP KtstP P ltv I 438.5.2t201 I
545 13031701 TARIK Puskesmas Perawat ANIK SUSANTI, 551.4.1t'172- o5t22t1A 05t22t22 Satu Atap
A.MD.KEP. KlslPPAV1438.5.A2018
546 1303't701 TARIK Puskesmas Perawat ANTIN SUTIAS, 551.4.1t603- o8125t18 08125122 Satu Atap
A.MD.KEP. KJSIPPtxt438.5.2t2018
547 'r3031701 TARIK Puskesmas Perawat MUJIANAH. S.KEP.NS 55'1.4.1t237- 08/1 0/19 o8t10t22 Satu Atap
KtstPP NU 438.5.2t20',t I
544 1303170'1 TARIK Puskesmas Perawat CHRISTANTI 551.4.',t 10/,6- o2l03t20 05t10t22 Satu Atap
SETIAWAN,S.KEP.NS KJSIPPAV438.5.2t2020
549 1303180'l PRAMBON Puskesmas Bidan NINIK AINIYAH, A,MD. 551.4.1 t',t 87. KJSTPB I tN43 ogt12t18 06t1'U22 Satu Atap
KEB. 8.5.2120't8
550 '1303180'l PRAMBON Puskesmas Bidan DIAH HANDAYANI 551.4.1 n 7 I tStKBxV4M.5 11108t17 04120t22 Satu Atap
.2t2017
551 '13031801 PRAMBON Puskesmas Bidan DHELVIN 't60252117-2096653 07117t17 06116t22 Satu Atap
SURYANINGTIAS
552 13031801 PRAMBON Puskesmas Bidan FITRIYATIN, A,MD.KEB, 551.5.11237- 11108t18 06l2al22 Satu Atap
KJSIPBtXV438.5.A2018
553 13031801 PRANiIBON Puskesmas Dokter Gigi DRG. SUPARTINI 55'1.4.1 t07 4lP.OGA| t4M 03124117 06101l22 Satu Atap
SILANINGSIH
554 'r303'180'r PRAMBON Puskesmas Dokter Gigi DRG. NI.-,|R ASTUTI 55't.4.1 t11dlP.DGNl|V4o oal10l17 11t12t22 Satu Atap
FAJRIN
555 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat MUSLICHAH,A.MD.KEP 551.4.1t570- o9l12l't9 09t07122 Satu Atap
K StP P I txl 43A.5.2J 20,t I
556 13031801 PRAIVIBON Puskesmas Perawat SAPNA SULISTRIANA, 551.4..1/363- 07 t22t'19 07t21t22 Satu Atap

A.MD.KEP KJStPPN|t438.5.2t201I
557 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat JANI, A.MD. KEP 551.4.1t504- 071o1120 07lo7t22 Satu Atap

KJS|PPN!V43A.52,2020
No KODE NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS NAMA TENAGA IVlEDIS NOMOR SIP TMT SIP TAT SIP Status
TENAGA
FASKES MEDIS
558 13031801 PRAIVBON Puskesmas Perawat SITI ALIMATUS SA 55't.4.'t1598- 09r23t19 09t14t22 Satu Atap
KlslPP Xt438 .5 .212019
559 1303180't PRAMBON Puskesmas Perawat RIRIN KURNIANTI 551.4.',U719- o8to3t17 07to2t22 Satu Atap

Kl stP P N I tV 404. 5.2120 1 7

560 13031801 PRAIVlBON Puskesmas Perawat DEWI WULAN SARI 551.4.1/596- 09123t19 06125122 Satu Atap
KJStPPAXl438.5.A2U9
561 '1303'1801 PRAMBON Puskesmas Perawat TATIK ISMAWATI 551.4.1t2U- osto2l18 08101t22 Satu Atap
KJSIPPNt438.5.2t2018
562 '13031801 PRAMBON Puskesmas Perawal MOHAFANDI 55'1.4.',U266- 05to2t18 ost12t22 Satu Atap
wstPPN1438.5.2t20't8
563 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat ENY KUSRINI, A.MD. 551.4.11579- 07t2at20 10120t22 Satu Atap

KEP. KJ StP P N I t
438. 5 _2 t 2020
564 1303180't PRAMBON Puskesmas Perawat HETY PRAWESTARI 551.4.1t597- o9123t19 09t13t22 Satu Atap
ktstPPAN43a.5.212019
565 '13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat EKA DEVI RATNA WATI 551.4:v629- 10r25ha 12tO2122 Satu Atap
AMD KEP KJSTPP 1Xt438.5_2t2018
566 1303'1801 PRAMBON Puskesmas Perawat OONG M HARIES, A.MD 55'1.4.',1136- 03to9t21 12t't8D2 Satu Atap
KEP. Kt s tP P Ar t 438. 5.2 t202 1
567 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat KARTIKA R 55'l .4-1 t476- 08/16/19 07 t01t22 Satu Atap

wSTPPA/t I t/438.5_2/201 I
568 't 303180'l PRAMBON Puskesmas Perawat TOFAN FIRDIANSA, 55'1.4.1t239- 03D4t20 04105t22 Satu Atap
A.MD. KEP. wstPP ntu438 .5 .2t2020
569 1303180'l PRAMBON Puskesmas Perawat DWI HARTANTO, 551.4.1/303- 07to4t't9 05t20122 Satu Atap

A.MD.KEP. lvsrPPA/t u438.5.2/201 I

570 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat GUNAWAN WIBISONO, 551.4.'l1385- o5t27120 07t28t22 Satu Atap
A,MD, KEP. wslPPNt438.5.2t2020
571 1303180'l PRAMBON Puskesmas Perawat JAZULI RAHMAT, A.MD. 551.4.1t944- 11t19t20 11ti8t22 Satu Atap
KEP. KJSIPPNU438.5.2DO20
572 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat RISTYA FIRDAUSI, 551.4.1/955- 09t22121 10105D2 Satu Atap
A,MD, KEP, KtstP P fiN438.5.21202.1
573 13031801 PRAMBON Puskesmas Perawat WULAN 551.4.1/s63- 09t24t18 09D2t22 Satu Atap
ARIYATI,A.MD.KEP wstPPAN438.5.2t2018