PERJANAJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
DENGAN DOKTER PRAKTIK SWASTA / KLINIK ………………….
DALAM PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
KERJASAMA PEMERINTAH-SWASTA (PATUH KPS)
NO : …………………………

Pada hari ini, hari ………….. tanggal ………… tahun 20…. Bertempat di Jakarta, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. dr. Linda Lidya, M.Epid, selaku Kepala Puskesmas Kecamatan Kalideres dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Kalideres yang
beralamat di jalan Tanjung pura 2 no. 14 Kot Administrasi Jakarta Barat selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. dr. ………………………., selaku Dokter Praktik Swasta, dalam hal ini bertindak dalam
jabatan untuk dan atas nama Dokter Praktik Swasta / Klinik yang beralamat di Kota
Administrasi Jakarta Barat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerja
sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal pemantauan pertumbuhan
kerjasama pemerintah-swasta dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan kesehatan dengan
strategi deteksi dini atau penemuan kasus terduga stunting dan memenuhi peraturan presiden
republik indonesia nomor 72 tahun 2021 tentang percepatan penurunan stunting.

Pasal 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

a. Mengoptimalisasi dan peningkatan kemampuan jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejari fasilitas pelayanan kesehatan
b. Pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan
c. Menyediakan obat........ secara gratis
d. Melaksanakan Monev dengan DPM/Klinik.
e. Melakukan peningkatan wawasan tentang stunting
f. Menerima rujukan pemeriksaan kasus terduga stunting
g. Menyediakan Form pelaporan yang diperlukan DPM, Klinik, dan Laboratorium
h. Petugas puskesmas akan melakukan supervise dan pengambilan data terduga
stunting Klinik / Dokter Praktek Swasta tiap bulannya
 i. Melaporkan DPM dan Klinik, ke Yankes Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi
Jakarta Barat tidak sesuai isi kesepakatan/MOU

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Melaporkan kasus terduga stunting ke Puskesmas setiap bulannya
b. Memberikan dukungan kepada PIHAK PERTAMA dalam proses pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat
c. Penjaringan terduga stunting
d. Mendiagnosa secara benar dengan pemeriksaan fisik dan gejala klinis
e. Mengobati sesuai gejala yang ditemukan serta melakukan rujukan ke puskesmas jika
ditemukan terduga stunting.

Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.

Pasal 4
LAIN-LAIN

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh
kedua belah pihak dengan sepengetahuan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta
Barat dan bila perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Kecamatan Kalideres DPM/Klinik/ ……………..
Kota Administrasi Jakarta Barat

Materai 10.000

dr. Linda Lidya, M.Epid ……………………………

NIP 197007071999032005 SIP……………………………