Padang panjang, 26 Agustus 2020

Nomor :
Perihal : Permohonan untuk penerbitan
Surat Izin Praktek Dokter

KepadaYth :
Kepala Dinas PM & PTSP
Kota Padang Panjang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/TglLahir :
JenisKelamin :
PendidikanTerakhir :
LulusanTahun :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibuk untuk menerbitkan Surat Izin Praktek
Dokter. Untuk itu bersama ini kami lampirkan bahan untuk persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi STR
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Puskesmas
5. Pas fotoukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
6. Pas fotoukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
7. Fotokopi Ijazah
8. Fotokopi KTP
9. Surat Rekomendasi IDI

Demikianlah saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibuk saya ucapkan terimakasih.

Hormatsaya

(dr. _______________ )
 Padang Panjang, 26 Agustus 2020

Perihal : Rekomendasi IDI untuk Kepada Yth,

Peserta PIDI Angkatan III tahun 2020 Ibu Ketua IDI Cabang Padang Panjang
Di
Padang Panjang

Dengan Hormat,
Sehubungan Dengan telah dimulainya Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
angkatan III tahun 2020, maka dengan ini kami mohon dapat di terbitkan Rekomendasi IDI
untuk kepengurussan Surat Izin Praktek (SIP) di kota Padang Panjang. Adapun nama peserta
PIDI angkatan III tahun 2020 dan tempat/alamat praktek sesuai sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua,

(dr. Achmad Kurniawan.A)

Nama Peserta PIDI angkatan III tahun 2020,
Beserta alamat/tempat Praktek

No Nama Alamat Praktek

1 dr. Achmad Kurniawan. A RSUD Padang Panjang
Puskesmas
2 dr. Diza Lorenza RSUD Padang Panjang
Puskesmas
3 dr.Fuji Rahma Yedi RSUD Padang Panjang
Puskesmas Gunung
4 dr. Muhammad Hagi RSUD Padang Panjang
Puskesmas Kebun Sikolos
5 dr. Anita Sari RSUD Padang Panjang
Puskesmas Kebun Sikolos
6 dr. Zahrah El Faradisa RSUD Padang Panjang
Puskesmas Kebun Sikolos
7 dr. Tesar Arafat RSUD Padang Panjang
Puskesmas Koto Katik
8 dr. Suci Ramadhani RSUD Padang Panjang
Puskesmas Koto Katik
9 dr. Sri Endah Ekaputri RSUD Padang Panjang
Puskesmas Koto Katik
10 dr. Fadlan Wieno Putra RSUD Padang Panjang
Puskesmas Bukit Surungan
11 dr. Emi Susilowati RSUD Padang Panjang
Puskesmas Bukit Surungan
12 dr. Atifli Rusda RSUD Padang Panjang
Puskesmas Bukit Surungan