KLINIK UTAMA AMC

RAWAT INAP & RAWAT JALAN

Jl. Jend. Sudirman Ex. Merdeka No 271, Kel. Timbangan,
Kec. Padangsidimpuan Utara. Sigiring – giring,
Kota Padangsidimpuan. SUMUT 22711
HP : 0813-3333-3612

Padangsidimpuan, September 2022

Kepada Yth,
Pimpinan BPJS Kesehatan
Bapak dr. Zoni Anwar Tanjung, M.M., AAAK.

Cabang Kota Padangsidimpuan

Di
Tempat

Perihal : Permohonan Kerjasama Dalam Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Lampiran : -

Dengan Hormat,
Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang
diselenggarakan oleh BPJS. Maka dari itu kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam
mensukseskan program jaminan kesehatan bagi masyarakat khususnya yang tinggal di
Wilayah Kota Padangsidimpuan melalui peran serta dokter praktek di Klinik Utama
Arsyad Medical Centre (AMC).

Adapun fasilitas yang kami miliki adalah :

1. Pelayanan pemeriksaan kesehatan oleh dokter spesialis penyakit dalam
2. Pelayanan pemeriksaan kesehatan oleh dokter umum
3. Pelayanan KIA/KB
4. Pelayanan persalinan normal
5. Fasilitas apotek yang berada dibawah pengawasan apoteker dan asisten apoteker
6. Fasilitas perawatan tindakan emergency dasar yang ditangani oleh dokter dan
perawat
7. Fasilitas Laboratorium
8. Pelayanan rawat inap
9. Pelayanan Ambulance
Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy surat izin operasional Klinik Utama Arsyad Medical Centre (AMC)
Kota Padangsidimpuan
2. Foto copy surat izin mendirikan bangunan Klinik Utama Arsyad Medical Centre
(AMC) Kota Padangsidimpuan
3. Foto copy surat izin praktek seluruh dokter dan perawat Klinik Utama Arsyad
Medical Centre (AMC) Kota Padangsidimpuan
4. Foto copy surat izin apotek Arsyad Medical Centre (AMC)
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Perjanjian kerjasama dengan unit donor darah Palang Merah Indonesia ( PMI )
7. Perjanjian kerjasama rujukan pemeriksaan radiologi di RSU Inanta
Padangsidimpuan
8. Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan ( inform
consent ) kepada peserta atau keluarga
9. Peraturan internal Klinik Utama Arsyad Medical Centre (AMC)
10.Standar Prosedur Operasional
11.SOP obat kosong
12.Surat pernyataan penanggung jawab teknis Klinik Utama Arsyad Medical Centre
(AMC) / Tenaga Medis.
13.Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Demikian surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

dr. ILVIRA DEWITA , MKM