Pedoman Pelayanan Rmik

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN ISKANDAR MUDA
PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

KABUPATEN NAGAN RAYA
2018
KATA PENGANTAR
Pedoman pelayan Instalasi Rekam Medis ini merupakan kumpulan kebijakan dan prosedur
yang menjelaskan proses pelayanan Rekam Medis di RSDU Sultan Iskandar Muda.
Dengan tersedianya pedoman pelayanan Instalasi Rekam Medis ini, diharapkan dapat
meningkatkan pelayanan kepada pelanggan baik internal maupun eksternal rumah sakit.
Dalam pembuatan pedoman ini masih dirasakan adanya kekurangan dan keterbatasan, oleh
karena itu masukan, saran untuk membuat kebijakan ini lebih baik lagi, sangat kami
harapkan.
Ujong Patihah, 01 maret 2018

Kepala Istalasi Rekam Medis
Nuriati, Amd. Pikes

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA
Nomor : ......./SK-DIR/RM/... /2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS
DIREKTUR RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis yang bermutu
tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Progress dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD Sultan
Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. Sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Royal Progress;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUD Sultan
Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya dengan Keputusan
Direktur RSUD Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit;
4. Qanun Kabupaten Nagan Raya Nomor 3 Tahun 2013 Tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Sultan Iskandar Muda
Kabupaten Nagan Raya;
5. Keputusan Bupati Nagan Raya Nomor 900/10/SK/2013 tentang
Persetujuan Penetapan Status Pola Pengelolaaan Keuangan
Badan Umum Daerah (PPK-BLUD) RSUD Sultan Iskandar
Muda Kabupaten Nagan Raya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

KABUPATEN NAGAN RAYA. TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS DI RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA
KABUPATEN NAGAN RAYA;
Kesatu : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUD Sultan Iskandar Muda
Kabupaten Nagan Raya. sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nagan Raya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Instalasi Rekam Medis
RSUD Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya;
Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitnya ini dibebankan pada Anggaran
RSUD Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Ujong Patihah

Pada Tanggal : 01 Maret 2018
Direktur RSUD Sultan Iskandar Muda
Kabupaten Nagan Raya
Drg. DONI ASRIN

NIP. 19790417 200803 1 001
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi Rekam Medis merupakan bagian integral dari rumah sakit yang mendukung
pelayanan rumah sakit sebagai pengelola data rekam medis pasien yang sangat berarti
guna untuk kepentingan pasien, rumah sakit dan pemerintah, dalam hal ini Departemen
Kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai di siplin ilmu yang beragam
diterapkan dan berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi elektronik
yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga yang profesional dapat
memberikan pelayanan yang bermutu.
Kenyataan menunjukkan Instalasi Rekam Medis berfungsi membantu pelayanan
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap, analisa kwantitatif dan kwalitatif dari koding
setiap diagnose pasien yang ada. Pelayanan yang cepat, tepat dan cermat hanya dapat
terwujud apabila Instalasi Rekam Medis didukung oleh sarana dan prasarana yang
memadai dan berfungsi baik, serta didukung oleh petugas profesional, pengelola maupun
pelaksana yang kompeten dan sadar akan tanggung jawabnya.
B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Sultan Iskandar Muda
Kabupaten Nagan Raya. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi RSUD Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan
Raya akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan
rekam medis itu sendiri.
Kegunaan rekam medis dapat di lihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas medis mempunyai nialai medis,karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadkan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan dirumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayran pelayanan dirumah sakit
tidak dapat dipertanggung jawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronoligis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatau berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinyan menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, kareba tidaj hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikot ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenagan
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebgai dasar di dalam perhitungan biaya pembayran pelayanan medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sabagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup instalasi rekam medis RS Sultan Iskandar Muda meliputi manajemen
rekam medis dan pendaftaran.
Manajemen rekam medis meliputi:
1. Design formulir
2. Koding (pasien rawat jalan,rawat inap)
3. Assembling(perakitan)dokumen rawat jalan dan rawat inap.
4. Distribusi dan penyimpanan Dokumen Rekam medis
5. Permintaan informasi pihak ke tiga
Pendaftraan meliputi
1. Pendftaran pasien IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
2. Pendaftaran pasien rawat jalan (Langsung datang dan lewat telpion) pasien
baru dan lama
3. Pendaftran pasien rawat inap
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Sultan Iskandar Muda
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, Diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pngobtan baik yang dirwat inap, rawat
jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisi Rawat Inap
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/Pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
dipinjam.
6. ICD X
Adalah kepanajngan dari International Classi Fication OF Disease Ten Revion.
ICD X digunakan untuk memngkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
7. Kartu berobat/kartu emboz
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adala nomor
rekam medis dan nama pasien.Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Instanlasi rekam medis di RS Sultan Iskandar Muda adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan:
1. Undang-Undasng Tenaga Kesehatan Pasal 2 ( Lembaran Negara tahun 1963
No.78 ).
2. Peraturab Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis
4. Surat keputusan menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis degan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta
merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang
rekam medis, diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat didalam penyelenggaraan rekam
medis,.
6. SK Dir Jen Yan Medik Tahun 1991, Nomor:78/Yan.Med/RS.Um/Dik/YMU/I/91
tentang petunjuk pelaksanaan penyelengaraan rekam medis di rumah sakit.
7. Permenkes RI No 575/MEN.kes/per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medis.
BAB II
STANDAR KETERANGAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan,mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendaya gunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di instansi rekam medis Rs.Sultan
Iskandar Muda adalah sebagai berikut:
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rs. Sultan Iskandar Muda
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA
FORMAL & INFORMAL YANG
DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam
Medis
Petugas Pendaftran
Rawat Inap / Admisi
Rawat Inap
Petugas pendaftaran
rawat jalan
Petugas Pengolahan
Dokumen Rekam
Medis ( Asembling,
Koding Dan Indexing
RJ Dan RI)
Petugas Filling Dan
Distribusi Dokumen
RM
Petugas statistik dan
pelaporan rumah sakit
dan pihak ke 3
Jumlah
B. Pengaturan keterangan
1. Pengaturan dinas
Untuk petugas pengelolaan dokumen rekam medis 1 shift jaga yaitu jaga pagi
(kecuali petugas koding/indexing rawat jalan)
Untuk petugas filling dan distribusi dokumen rekam medis 2 shift jaga pagi
(07.00-14.00) dan jaga siang (14.00-21.00)
Untuk pendaftaran rawat jalan dan rawat inap :
Pengaturan dinas terbagi atas 3 shift jaga dinas yaitu :
Bagian Jumlah Tenaga Jam
Hari Kerja Hari Libur
Jam dinas dapat disesuaikan bila ada keadaan khusus seperti lembur dinas
di karenakan beban pekerjaan yang meningkat.
Pengaturan jadwal dinas disusun seiap bulan oleh kepala instansi rekam
medis sesuai dengan ketentuan pengaturan petugas jaga dan dengan
mempertimbangkan beban kerja.
2. Distribusi Tenaga
SDM instalasi rekam medis RS.SULTAN ISKANDAR MUDA berjumlah .........
orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi
.... bagian yaitu manajemen rekam medis, pendaftaran/admisi rawat inap dan
pendaftaran rawat jalan.
Instalasi rekam medis RS.SULTAN ISKANDAR MUDA di kepalai oleh seorang
kepala instalasi dengan pendidikan ........yang sudah berpengalaman. Adapun
pendistribusian SDM istalasi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Rekam medis.
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
Nama jabatan Kualifikasi Waktu JML
formal & Informal kerja SDM
Pengelolaan
Dokumen
Rekam medis
Staf statistik
Dan pelaporan
rumah sakit
Dan pihak ke 3
Jumlah
b. Pendaftaran/Admisi Rawat Inap dan pendaftaran rawat jalan
Tabel Distribusi SDM pendaftaran /admisi rawat inap dan pendaftaran

rawat jalan
Nama jabatan KUALIFIKASI WAKTU JML
FORMAL & KERJA SDM
INFORMAL
Petugas pendaftaran
rawat jalan
Petugas pendaftaraan
rawat inap
petugas filling dan
distribusi dokumen
rekam rekam medis
jumlah
URAIAN JABATAN/TUGAS
URAIAN TUGAS KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
RS SULTAN ISKANDAR MUDA
JABATAN Kepala Bagian Instalasi Rekam Medis

KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan: sarjana rekam medis/dokter/dokter
KRITERIA gigi/SKM
2. Pelatihan: Manajemen rekam medis
3. Minimal sudah bekerja sebagai selama 3 tahun di
RS Sultan Iskandar Muda
TANGGUNG 1. Ketepatan dan kesesuiaan rencana dan tata kerja
JAWAB di Instalasi Rekam Medis.
2. Ketepatan dan kebenaran pelaksaan kegiatan:
a. Admisi rawat inap dan pendaftaran
b. Koding dan indeks kode penyakit
c. Assembling
d. Statistik dan pelaporan rumah sakit
e. Penyimpanan dan pendistribusian DRM
3. Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan
sumber daya dengan realisasi.
4. Kebenaran dan ketepatan laporan kepada
managemen.
WEWENANG 1. Berwenang memberikan pemahaman fisi, misi
dan uraian tugas kepada seluruh petugas di
Instalasi Rekam Medis
2. Berwenang mengusulkan perubahan kebijakan
SDM, struktur organisasi dengan uraian
tugasnya, pedoman, panduan dan SPO di bagian
3. Berwenang merencanakan dan mengelola
Sumber Daya Manusia yang ada dibagian
4. Berwenang mengatur pembagian tugas rutin dan
insidentil untuk seluruh petugas bagian Instalasi
Rekam Medis
5. Berwenang melaksanakan rapat rutin bagian
6. Berwenang mengkoordinasikan pemenuhan
jumlah dan kualifikasi SDM di Instalasi Rekam
Medis
7. Berwenangn mengusulkan program kerja dan
anggaran biaya bagian Instalasi Rekam Medis
8. Berwenang sarana dasn prasarana untuk
kelancaran tugas di Bagian Instalasi Rekam
Medis
9. Berwenang melakukan koordinasi dengan gugus
tugas terkait
TUGAS POKOK URAIAAN TUGAS
1. Menyusun standar a. Membuat & mengusulkan pedoman organisasi
dan rencana kerja dan pedoman pelayanan bagian Instalasi Gawat
bagian instalasi Darurat
rekam medis b. Mmembuat dan mengusulkan standar prosedur
operasional ( SPO) yang berkaitan dengan
aktifitas dibagian Instalasi Rekam Medis
c. Membuat dan mengusulkan sasaramn mutu dan
Key Perfomance Indicator ( KPI ) bagian
d. Membuat dan mengusulkan program kerja dan
rencana anggran tahunan bagian Instalasi Rekam
Medis
e. Membuat standar kebutuhan sumber daya
manusia bagian Instalasi Rekam Medis
f. Menyusun standar kebutuhan sarana, alat dan
bahan krja bagian Instalasi Rekam Medis
2. Menyusun a. Menentukan struktur organisasi bagian IRM,
organisasi bagian membagi tugas dan menentukan uraian jabatan
dan dibagian IRM
mengkoordinasi b. Mengatur dan memberi tugas kepada karyawan
tugas dan di bagian IRM
karyawan di bagian
Instalasi Rekam
Medis
3. Mengarahkan a. Memberikan arahan kepada karyawan agar
,memotivasi dan melaksanankan tugas sesuai dengan tujuan yang
mengevaluasi diharapkan.
karyawan dibagian b. Membina, menegur, mengoreksi dan
IRM mengingatkan karyawan bagian IRM yang
melakukan tindakan yang tidak sesuai.
c. Melakukan penilaian kinerja karayawan bagian
IRM
d. Memberikan konsultasi dan membantu
memecahkan permasalahan yang dihadapi
karyawan
e. Mengupayakan efisiensi penggunaan alat dan
bahan habis pakai
4. Mengendalikan a. Membuat laporan dan evaluasi hasil kegiatan
dan mengawasi bagian IRM secara periodik baik bulanan,
pelaksanaan tugas maupun tahunan.
dan memecahkan b. Mengecek, memferifikasi, mengoreksi hasil
masalah-masalah kerja bawahan sebelum ditruskan kepada bagian
yang muncul lain untuk menjamin hasil kerja sesuai dengan
dibagian IRM agar standar
berjalan sesuai c. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan
tujuan IRM dengan berkoordinasi dengan bagian terkait
URAIAN TUGAS
PELAKSANAAN PENDAFTARAN
Petugas Pendaftaran Rawat Jalan

JABATAN
KUALIFIKASI/ KRITERIA
TANGGUNG JAWAB 1. Pendaftaran pasien yang tepat dan
benar
2. Kelancaran dan ketepatan waktu
pendaftaran pasien
3. Bertanggung jawab atas kebenaran
data identitas sosial yang di entry
4. Semua informasi yang diberikan
yang berhubungan dengan
pelayanan rawat jalan benar
5. Bertanggung jawab atas pelayanan
pengambilan Dokumen Rekam
Medis
6. Bertanggung jawab atas
pemulangan rekam medis pasien
rawat jalan yang sudah selesai
berobat.
kelengkapanberkas pasien untuk
menagihan pihakke 3
8. Bertanggung jawab atas alat yang
digunakan dan ketersediaan bahan
habis pakai
WEWENANG 1. Menggunakan fasilitas yang ada
2. Memberi masukan pada atasan
3. Melakukan prosedur pelaksanaan
pendaftran pasien rawat jalan dan
rawat inap
4. Menggunakan bahan habis pakai
sesuai prosedur
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
1. Pendaftaran pasien a. Mendaftar pasien sesuai dengan
kasus, usia dan poli klinik/ dokter
yang dikehendaki
b. Mengembalikan DRM pada saat
tertentu
c. Memberikan informasi/
menyediakan kelengkapan
pendaftaran pasien
d. Melayani sebagai admisi rawat
inap saat tertentu ( dinas malam )
2. Pemeliharaan alat Mengusulakan alat yang dipakai
dan bahan habis pakai
URAIAN TUGAS
PELAKSANA ADMISI RAWAT INAP
JABATAN Petugas Pendaftaran Rawat Inap/
Admisi Rawat Inap
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan : ....................
KRITERIA 2. Pelatihan : ............................
3. Keterampilan : .....................
TANGGUNG 1. Pendaftran pasien rawat inap
JAWAB yang tepat dan benar
2. Kelancaran ketepatan waktu
pendaftaran pasien rawat inap
kebenaran entry data rawat inap
4. Semua informasi yang diberikan
yang berhubungan dengan
pelayanan rawat inap benar
kelengkapan berkas pasien rawat
inap untuk penagihan pihak ke 3
6. Bertanggung jawab atas alat yang
digunakan dan ketersediaan bahan
habis pakai
7. Menjaga isi DRM
WEWENANG 1. Menggunakan fasilita yang ada
2. Memberi masukan kepada atasan
pendaftaran pasien rawat inap
4. Menggunakan habis pakai sesuai
prosedur
1. inap pendaftaran pasien rawat a. Mendaftar pasien rawta inap
sesuai dengan kasus, fasilitas
ruang/ kamar dan dokter yang
dikehendaki pasien
b. Memberikan informasi fasilitas
ruang, biaya perawatan, biaya
tindakan ( bila ada )
c. Menyediakan kelengkapan
pendaftran pasien rawat inap yang
ditanggung pihak ke 3
d. Meminta persetujuan pasien rawat
inap
e. Melakukan serah terima pada
petugas selanjutnya
2. Pemeliharaan alat Mengusulkan alat yang dipakai
dan alat habis pakai
URAIAN TUGAS
PELAKSANAAN FILLING
JABATAN Petugas Filling
KUALIFIKASI/ KRITERIA 1. Pendidikan : ....................
2. Pelatihan : ............................
3. Keterampilan : .....................
TANGGUNG JAWAB 1. Bertanggung atas dokumen rekam
medis yang keluar dari rak
penyimpanan.
peminjaman rekam medis.
3. Bertanggung jawab atas dokumen
rekam medis yang dipinjam
4. Bertanggung jawab atas dokumen
rekam medis yang diminta untuk
semua kepentingan pengobatan
pasien
5. Bertanggung atas kesesuaian
dokumen rekam medis yang
kembali dan keluar dengan buku
ekspedisi
tersimpannya seluruh rekam
medis diruang penyimpanan
dengan rapi dan tepat sesuai
dengan nomor
tersedianya dokumen rekam
medis kepada dokter yanga akan
mengisi formulir asuransi,
perusahaan rekanan, visum,et,
repertum dan lainnya.
8. Menjaga rahasia isi DRM
2. Memberi masukan kepada atasan
penyimpanan dan distribusi DRM
sesuai prosedur
1. Penyimpanan Dokumen Rekam a. Menyimpan dan merawat
Medis dokumen rekam medis yang
kembali ke ruang penyimpanan
dengan baik dan benar
b. Membuat ruang penyimpanan
berkas rekam medis bersih dan
rapi
2. Distribusi Dokumen Rekam Medis a. Menerima permintaan rekam

medis (DRM) dari pendaftaran
b. Mencari keberadaan DRM di
komputer
c. Mengeluarkan berkas rekam
medis sesuai dengan nomor
berkas rekam medis yang diminta,
dengan menempatkan tracer pada
posisi rekam medis yang keluar
d. Memberikan berkas rekam medis
paien yang diambil ke bagian
transporter
3. Keamanan Dokumen Rekam a. Memastikan DRM dalam keadaan
Medis baik dan rapi dan tersusun dengan
baik sesuai dengan ketentuan
4. Pemeliharaan ruang dan alat a. Mengusulkan alat yang dipakai
dan bahan habis pakai
b. Menjaga kerahasiaan DRM
c. Memastiakn ruang penyimpanan
bersih dan rapi
URAIAN TUGAS
PELAKSANAAN TRANSPORTER
JABATAN Petugas Transporter
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan:.....
KRITERIA 2. Pelatihan:....
3. Keterampilan:........
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas dokumen rekam
JAWAB medis yang di distribusikan tepat waktu
dan sesuai dengan klinik yang dituju
3. Melakukan prosedur pelaksaan distribusi
DRM
4. Menggunakan bahan habis pakai sesuai
prosedur
1. Distribusi DRM a. Menerima DRM dari petugas filling untuk di
distribusikan pada poli klinik/IGD yang
membutuhkan
2. Proses pengembalian a. Mengimput dalam komputer DRM rawat
jalan yang siap dismpan
3. Pemeliharaan ruang dana a. Mengusulkan alat yang dipakai dan bahan
alat habis pakai
b. Menjaga kerahasiaan DRM
URAIAN TUGAS
PELAKSANA ASSEMBLING RAWAT INAP
JABATAN Petugas Assembling Rawat Inap

KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan:.......
KRITERIA 2. ketrampilan:...
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas dokumen
JAWAB rekam medis tertata rapi dan
lengkap pengisiannya
2. Bertanggung jawab atas tata urutan
susunan DRM
3. Menjaga rahasia isi DRM
WEWENANG 1. Menggunkan fasilitas yang ada

2. Memberikan masukan pada atasan
assembling
sesuai prosedur
5. Berkoordinasi dengan gugus tugas
lain untuk melengkapi DRM
1.Penerimaan DRM a. Menerima DRM pasien rawat inap
dari petugas rawat inap
b. Melakukan assembling di DRM
rawat inap yang sudah dilakukan
koding
2. Analisa kelengkapan DRM a. Mmemisahkan DRM yang lengkap
dan tidak lengkap dan
pengisiannya
b. Memintakan DRM tidak lengkpa
pengisian kepada petugas yang
berwenang
3. Assembling a. Menata DRM rawat inap sesuai
dengan urutan yang berlaku
b. memberikan sampul dan memberi
nomor pada sampul
c. Mengimput DRM yang siap
disimpan
4. Penyimpanan DRM Menyimpan DRM yang sudah di
assembling ke ruang penyimpanan
5. Pemeliharaan ruang dan alat Mengusulkan alat yang dipakai dan
bahan habis pakai
URAIAN TUGAS
PELAKSANA KODING INDEXING
JABATAN Petugas Koding Indexing
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan
KRITERIA 2. Ketrampilan
3.Pelatihan
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas
JAWAB ketepatan/keakuratan koding
penyakit dan tindakan bedah pasien
2. Menjaga kerahasiaan DRM
3. Melakukan Prosedur pelaksanaan
prosedur koding indexing
3. Menggunakan bahn habis pakai
sesuai prosedur
4. Berkoordinasi dengan gugus yang
lain
1. Melakukan a. Menerima DRM pasien rawta inap
koding dari petugas assembling untuk DRM
rawta inap
b. Menerima DRM pasien rawat jalan
dari petugas poliklinik/rawat jalan
c. Melakukan koding penyakit setiap
kasus pasien dengan membaca DRM
2. Analisa a. Menilai kelengkapan pengisian
Kelengkapan DRM DRM rawat jalan ( bagi pelaksana
koding rawat jalan) dan menginput
dalam komputer
3. Pemeliharaan a. Mengusulkan alat yang dipakai
ruang dan alat damn bahan habis pakai
b. Memastikan alat dan bahn habis
pakai selalu tersedia
URAIAN TUGAS
PELAKSANA STATISTIK DAN PELAPORAN
JABATAN Petugas Administrasi Asuransi
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan:.....
KRITERIA 2. Ketrampilan:....
TANGGUNG 1.Bertanggung jawab atas
JAWAB ketepatan/keakuratan pengisian
klaim asuransi dan surat keterangan
kondisi pasien
2. Menjaga kerahasiaan DRM
3.Melakukan prosedur pelaksanaan
statistic dan pelaporan
4.Menggunakan bahan habis pakai
sesuai prosedur
5.Berkoordinasi dengan gugus yang
tugas lain
6. Berkoordinasi dengan pihak
eksternal
1. Melakukan a. Melakukan analisasituasi,
Analisa dan kunjungan rawat jalan, inap,dll
statistik
2. Pelaporan a. Melaporkan analisa situasi rumah
sakit pada direktur
b. Melaporkan adanya kasus
kematian ibu melahirkan dan bayi
meninggal ke dinkes provinsi
c. Melaporkan adanya kasus DBD,
wabah, dan dll pada dkk
d. melaporkan sesuai dengan format
RI 1 - RI 7 ke dkk lewat email
e. Mengontrol kebenaran dan
ketepatan sensus harian di
instalasi rawat inap
3. Pemelihara bahan habis a. Mengusulkan alat yang di pakai
Pakai dan alat dan bahan habis pakai
b. memastikan alat dan bahan habis
URAIAN TUGAS
PELAYANAN ASURANSI
JABATAN Petugas Administrasi Asuransi
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan:...
KRITERIA 2. Ketrampilan:........
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas
JAWAB ketepatan/keakuratan pengisian
klaim asuransi dan surat keterangan
kondisi pasien
2. Menjaga kerahasiaan isi DRM
3.Melakukan prosedur pelaksanaan
pelepasan informasi medis pasien
pada pihak yang membutuhkan
sesuai prosedur
5. Berkooerdinasi dengan gugus
tugas lain
6. Berkoordinasi dengan pihak
eksternal
1. Pelayanan permintaan perlepasan a. Melakukan pelayanan permintaan
informasi medis pasien pengisian klaim asuransi
b. Melakukan pelayanan permintaan
keterangan kondisi pasien ( resume
medis ) atau visum et repertum
c. Memintakan tanda tangan dan
pengisian informasi medis pada
dokter yang berwewenang
2. Pemeliharaan bahan habis pakai a. Mengusulkan alat yang di pakai
dan alat dan bahan habis pakai
b. Memastikan alat dan bahan habis
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. SARANA DAN PRASARANA INSTALASI REKAM MEDIS

1. Ruangan
Tata ruang disesuaikan dengan aluir pelayana Instalasi Rekam Medis dengan
pesyaratan ruang: Temperatur, kelembaban, tempat sampel, peralatan, dll
Secara umum tersedia ruang terpisah untuk:
 Ruang pendaftaran rawat jalan
 Ruang pendaftaran rawat inap
 Ruang penyimpanan rekam medis/gudang DRM
 Ruang input dat dokumen rekam medis yang keluar
 Ruang pengelolaan dokumen rekam medis yang meliputi:koding/ indexing,
assembling, pelaporan dan statistik, permintaan informasi oleh pihak ke tiga
Denah ruang instalasi rekam medis:
DENAH REKAM MEDIS

2. Fasilitas Penunjang
1.1. Peralatan kantor
 Alat tulis kantor
 Komputer
 Komputer dan server program bpjs, inhealth
1.2. Sumber listrik
Untuk dapat memberikan pelayanan yang baik, diperlukan aliran listrik yang
cukup, dengan tegangan yan konstan dan tidak ada giliran listrikterputus,
Disamping sumber listrik dari PLN, laboratorium juga mengambil sumber
listrik dari generator rumah sakit, sedangkan untuk menjaga stabilitas
tegangan semua jenis alat yang dipergunakan menggunakan UPS.
1.3. Sumber Air
Sumber air yang digunakan air sumur RS Sultan Iskandar Muda, dan dibagi
sesuai kegunaan di Instalasi Rekam Medis.
1.4. Penerangan
Penerangan harus cukup 1 m³ penerangan 5 watt, sinar dari kanan belakang
petugas.
1.5. Meja Kerja
Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaa rata dan mudah
dibersihkan, Meja, untuk pendaftarandan rekam medis.
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Investasi peralatan di manajemen rekam medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1. Kursi tamu
2. Rak besi baut/las
3. Lemari kayu
4. Loker
5. Filling cabinet
6. Meja kerja
7.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah Keterangan
ATK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. Daftar inventaris Peralatan di admisi rawat inap dn pendaftaran
No Jumlah Alat Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ATK JUMLAH KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12
13
14.
15.
BAB IV
TATA LAKSANA LAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan di rawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Sultan Iskandar
Muda dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang di terima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan pasien inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik atau tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat di nilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat di bedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang segera harus di tolong (pasien gawat darurat)
Sedang menurut jenis kedatanganyan pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
kepeluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang berobat sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan di wawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan di tulis di berkas rekam
medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh
nomor pasien yang juga akan di cetak pada kartu pasien atau kartu emboser
sebagai kartu pengenal, yang harus di bawa setiap kunjungan berikutnya di
RS Sultan Iskandar Muda, baik sebagai pasien rawat inap. Pasien baru
dengan berkas rekam medisnya akan di kirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien di beri kertas konrol oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah di tetapkan.
c. Pasien di rujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus di rawat.
Untuk pasien yang harus di rawat, dokter yang merujuk membuat
rujukan berisi alasan pasien harus di rawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan di kirim keruang perawat.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke bagian pendaftaran dan akan di wawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat di bedakan :
a. Pasien yang mendaftar sebelum tanggal periksa
b. Pasien yang datang on site
Baik pasien yang sudah mendaftar lebih dulu maupun pasien yang
datang langsung akan mendapat pelayanan di pendaftaran.
Pasien yaang sudah mendaftar dipersilahkan menuju ke administrasi
penderita untuk membayar karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas.
Pasien yang datang langsung setelah menunjukkan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medis nya dimintakan oleh petugas
pendaftran kebagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan
dipoliklinik dimaksud.
3. Pasien Gawat darurat
Berbeda dengan prosedur pelayan pasien baru dan pasien lama yang
biasa,disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasi
nya, meliputi pendaftran pasien baru maupun ulang seperti pasien datang
tidak dengan perjanjian. Di RS Sultan Iskandar Muda pendaftaran pasien
gawat darurat dilakukan dipendaftaran untuk pasien baru maupun pasien
lama. Setelah mndapat pelayanan yang cukup,ada beberpa kemungkinan
dari setiap pasien:
a. Pasien bisa langsung pulang
b. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain.
c. Pasien harus di rawat.
1) Pasien yang sudah dengan pemeriksaannya akan diantar lansung
untuk dirawat ke ruangan perawat atau ke ruangan penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang
perawatan.
2) Keluarga pasien akan mengisi dan melangkapi data pasien serta
persetujuan pelayanan rawat inap.
3) Petugas rekam medis mengecek data identitas dikomputer untuk
mengetahui apaakah pasien pernah dirawat/berobat di RS Sultan
Iskandar Muda. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka
rekam medisnya segera dikirim keruang gawat darurat atau
perawatan yang bersanggutan dan tetap memakai nomor yang
dimilikinya.
Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS Sultan
Iskandar Muda maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan pendaftran pasien rawat inap
Peniramaan pasien rawat inap dilakukan di adminisi rawat inap. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi tiga kelompok yaitu:
1. Pasien yang tidak di urgen, penundan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan kedalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergenci), langsung dirawat .
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakana tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga.Untuk lancar proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu:
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas.
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien,aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS Sultan Iskandar Muda.
2. Bagi penerimaan pasien harus segera memberi taukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat
3. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalaam proses peneriamaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS Sultan Iskandar
Muda.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di admisi rawat inap pada waktu yang
ditetapkan,kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima disetiap saat.
3. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila di lakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
4. Pasien dapat diterima apabila:
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien dirumah sakit
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
Pasien yang sudah mememunuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,langsung
kebagian admisi rawat inap untuk dilakukan proses administrasi pasien.
1. Pasien segera mendaftar pada saat mendaftar dia akaan mendapat
penerangan tentang:
a. Informasi ruang dan ketersediaan
b. Prosedur pasien rawat inap
c. Tata tertib rawat inap
d. Edukasi tentang kesehatan umum
2. Dibuatkan gelang identitas penderita dirawat yang minimal berisi:
a. Nomor rekam medis
b. Nama lengkap pasien
c. Tanggal lahir
3. Petugas admision rawat inap dapat memberikan surat pengantar bila pasien
ingin memberikan uang muka biaya perawatan.
4. Selesai pembayaran,pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien diruang perawat yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain:
1. Pada waktu pasien tiba diruang perawatan akan diterima oleh perawat
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
3. Selama perawatan, dokter mencatat semua perkembangan, terapi dan
tindakan medis yang diberikan dan perawat mencatat semua data
pearawatan yang diberikan dari saat pasien tiba diruang sampai pasien
tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Identitas dan penomoran
1. Sistem penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
kerumah sakit. Di RS Sultan Iskandar Muda menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
sendiri bendasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utma yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah: nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini:
Nama pasien sendiri, apabila sudah mempunyai nya, bila belum akan
memakai ibunya mis : bayi Ny.....
Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga atau marga atau surename mengikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan di akhir nama lengkap ditambah
Ny.atau Nn sesuai dengan statusnya.
Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
‘’ Unit Numbering System ‘’ sistem ini memberikan satu unit rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada
saat seorang penderita bekunjung pertama kali ke RS Sultan Iskandar Muda
apakah sebagai penderita berobat jalan ataaupun untuk dirawat inap, kepada
nya diberikan satu nomor ( Admittin Number ) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.
Kepada petugas yang diberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengujung sudah pernah berkunjung ke RS Sultan
Iskandar Muda. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Sultan
Iskandar Muda sebelumnya tidak Akan diberikan nomor baru karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberikan nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru,padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliriuan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekalai ruang lowong pada
rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang paling tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan ( dirawat ) di RS Sultan Iskandar Muda. Kadang-kadang begitu
seringnya seorng penderita dirawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
jilid yang baru,karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.Untuk
mngingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya: Jilid 1 dari 2 : jilid
2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat mikro film, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua
atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Sultan Iskandar Muda membuat satu ‘’bank
nomor’’ terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka terakhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal di mulai dari 000001 sampai
dengan 999999. Bank nomor di keluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis di mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
Pada map sudah di cetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan di isi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang mudah di baca, dapat di cetak atau di tulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
b. Label warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam penyimpanan dan menemukan kembali rekam
medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua
3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
c. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang di derita oleh pasien.
d. Tulisan Rahasia
Tulisan rahasia pada map rekam medis.
e. Tulisan dan stiker tahun kunjungan
Pada map telah di cetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis
akan di coret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan
warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat
melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
f. Tempat Menuliskan Nama Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
D. Dokumen Rekam Medis
1. Distribusi Dokumen Rekam Medis
Permintaan dokumen rekam medis berasal dari : poliklinik rawat jalan,
admisi rawat inap dan instalasi gawat darurat.
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
a. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus di taati di tempat penyimpanan adalah:
1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis,
tanpa tanda keluar /kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku
bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
2) Bagian yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaaan baik dan tepat pada waktunya.Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambl dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rrekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikemblikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
b. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaaannya ( petujuk keluar) ini
diletakkan sebgai pengganti padamap-map rekam medis yang di ambil (
dikeluarkan ) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil ( dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat penyimpanan surat pinjam. Petunjuk keluar ini
dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis.
1. Pengembalian Dokumen Rekam Medis
Pengembalian dokumen rekam medis ( DRM ) semua pasiwen rawat
jalan di poliklinik atau di IGD dilakukan di setiap akhir shift jaga tidak
ada DRM yang di tinggal dalam ruang praktek dokter/IGD.
Pengembalian DRM pasien rawat inap dilakukan oleh petugas
ruangan/bangsal 24 jam setelah pasien pulang.
2. Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif
Dalam proses penerimaan pengembaliaan DRM rawat inap yang akan
dilakukan analisa kuantitatif dan kualitatif. Untuk analisa kuantitatif
dengan menggunakan cek list, sedangkan kualitatif dengan mengimput
langsung dikomputer.
Hasil analisa akan dilaporkan pada direktur dan semua ruangan/bangsal
rawat inap dan pihak yang terkait akana diberikan feedbacknya.
4. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Sistem penyimpanan
a. Sistem sentralisasi
Sistim penyimpanan yang digunakan di RS Sultan Iskandar Muda
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sistem sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikian dari sistem sentralisasi adalah:
1) Mengurangin terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakn untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah di standarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani pasien rawat
jalan dan unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem pencacaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
disebut ‘’ terminal digite sistem ‘’. Disini digunakan nomor-nomor dengan
6 angka,yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka ke 2 adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengahdan
angka ke 3 adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
Angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ( terminal
digits filling sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primry
section) yaitu 00 smapi dengan 99. Pada waktu penyimpanan, petugas
harus melihat angak-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam
medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke
kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ke tiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketinggalan
(tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-21
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan

angka akhir, seperti:
1) Pertambahan jumlah rekam medis selalui tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas –
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi:
Section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingta setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat di ambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis baru di section tersebut.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dannbisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6) Dengan terkontrol jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan ( jumlah rak)
7) Kekeliruan menyimpan ( misfile) dapat dicegah,karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak,sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka akhir,mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umum nya petugas dapat
dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,cukup
cahaya/penerangan, pengaturan suhu ruangan, pemelihara ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktifitas pegwai-pegawai yang berkerja disitu.Alata
penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak besi dan jarak antara
dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm, tinggi
4 m, pengambilan DRM diaats dua meter menggunakan tangga.
Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda petunjuk guan mempercepat pekerjaaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebgaian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam
medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari pada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih modal yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-
angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk
ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digits maupun middle digits) contoh
penunjuk untuk terminal digits, section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah

adalah kelompok pertama. Dalam terminal digits filling, map pertam
diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adala map-map dengan nomor 00-
00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84, 03-00-84 dam seterus nya penunjuk ini
permanen.
Dokumen rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
1) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2) Mencegah terlepas atau tersobek lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS.Sultan Iskandar Muda adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembara-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan didalamnya. Map
penyimpanan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang
dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap
map.
Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
1) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus di sortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
2) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
erumah sakit, pegawai- pegawai dari bagian lain tidak di perkenankan
mengambl rekam medis dari temat penyimpanan nya. Pada waktu sore
hari petugas-petugas kamar darurat atau pegawai perawatan, harus
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang
telah ditentukan (di instalasi rekam medis atau bagian lain).
3) Rekam medis yang sampul nya rusak atau lembaran nya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mecegah makin rusak/hilangnya lem,baran-
lembaran yang diperlukan.
4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belom dikembalikan.
5) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruang pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
6) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rakl-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
7) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
8) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid.
9) Petuigas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi:
a) Jumlah rekam medis yang di keluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
b) Jumlah permintaan darurat
c) Jumlah salah simpan
d) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan
penyimpanan rekam medis.
5. Retensi Dokumen Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif/Retensi
Satu rencana yang pasti tentang pengololaan rekam medis yang
tidak aktif ( in active records ) harus ditetapkan sehingga selalu tersdia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan tersedia untuk meyimpan rekam medis yang baru. Rekam
medis dinyatakan tidak aktif apabila selama lima tahun terakhir rekam
medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif
secara sistematik seirama dengan pertambahan rekam medis baru.
Rekam-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan diruangan yang
lain.Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan
diruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat di ambil nya rekam medis yang tidak aktif
ditempaykan semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada sewaktu-waktu rekam medis yang
tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti: Tanggal masuk/keluar rumah sakit,
nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan /retensi
Penyusunan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan:
a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
b. Jadwal Rentesi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanan sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip ( retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas
dalam menentukan nilai kegunaan tersebut.
JRA rekam medis harus benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja petugas perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.
c. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis mencacah atau
mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS Sultan Iskandar Muda kemudian akan
diserah terimakan pada pihak ke 3 untuk dimusnahkan disaksikan oleh
seorang petugas rekam medis. Petugas rekam medis membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS Sultan Iskandar Muda.
b. Pemysnahan dilakukan oleh pihak ke 3 ( luar rumah sakit) dengn cara
dihancurkan.
A. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS.Sultan Iskandar Muda sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989. Tentang
rekam medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak memiliki rekam medis di
RS.Sultan Iskandar Muda adalah:
a. Dokter umum, Dokter spesialins, Dokter gigi, dan Dokter spesialis
yang melayani pasien di RS.Sultan Iskandar Muda
b. Dokter mitra yang merawat pasien di RS.Sultan Iskandar Muda
c. Tenaga para medis keperawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan anatara lain; Perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga labolatorium klinik, gizi, anastesi, pedata rontgen, rehabilitasi
medis, rekam medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter keluar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
Dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Sultan Iskandar Muda.
2. Pencatatan ( Recording )
Rekam medis mempunyai pengertian yang snagta luas, tidak hanay
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan prses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Sultan Iskandar Muda,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayaan medis dirumah sakit, dan dilnjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
tempat pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disni dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasar nya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan kedalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ketempat
penerimaan pasien. Data medis diperoleh dari pasien, apabilaa pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
dokter dan ahlai-ahli profesi kesehatan lainnya ( termasuk penunjangnya,
seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lainnya) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberpa hal
yang harus diperhatikan pada oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan yang jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibat kan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan atau tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan
catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang brsifat kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut ‘’Buku
Register’’. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaiaan buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatiakn efesiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan , diantaranya:
1) Buku Registrasi Penerimaan Pasien Rawat Inap
2) Buku Registrasi Penerimaan Pasien Rawat Inap
3) Buku Registrasi Persalinan/Abortus
4) Buku Registrasi Pembedahan;
5) Buku Registrasi Tindakan/Terapi/Diagnostik;
6) Dll
Buku-buku registrasi tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
Data dapat diambil dari komputer (SIM RS)
b. Catatan yang bersifat individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasein. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaarn yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan rekam medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu dokter,
perawat/bidan, tenaga kesehaatn lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien rawat inap. Sesuai peraturan menteri kesehatan
RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical
record maka:
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Berkas yang
digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu kartu pemeriksaan pasien
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terdapat pasien seperti anamnese, tetapi dicatat
didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan di entri dikomputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkapnya dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1) Nama lengkap pasien
2) Tanggal lahir/umur
3) Alamat
4) Keluaraga terdekat
5) Agama
6) Jenis Kelamin
7) Umur
8) Status Perkawinan
9) Tempat/tanggal lahir
10) Pekerjaan
11) Nomer rekam medis
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan /lembar pengkajian rawat jalan berisi :
1) Nama pasien
2) Tanggal kunjungan
3) Poliklinik yang melayani
4) Diagnosis
5) Tindakan yang diberikan
6) Dokter yang menangani
7) Resume medis rawat jalan
b. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan
Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnosis/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Anamnese dan pemeriksaan fisik
3) Lembaran grafik
4) Perjalanan penyakit /perkembangan perintah dokter dan
pengobatan
5) Catatan perawat /bidan
6) Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
7) Resume keluar
Lembaran-lembaran khusus misalnya
1) Laporan operasi
2) Laporan anastesi
3) Riwayat kehamilan
4) Catatan /laporan persalinan
5) Identifikasi bayi
1). Ringkasan Masuk Dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas
pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyeiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut. :
b. Nama lengkap pasien
c. Alamat
d. Tanggal lahir
e. Agama
f. Nama keluarga terdekat
g. Pekerjaan
h. Pendidikan
i. Status kawin
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

a. Cara penerimaan pasien, melalui
b. Cara masuk, dikrim oleh
c. Nama penanggung jawab pembayaran
d. Dirawat dimana
e. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
f. Tanggal dan jam keluar rawat inap
g. Bagian /spesialisasi, ruang rawat, kelas
h. Lama dirawat
i. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
j. Operasi/ tindakan (jika ada)
k. Infeksi nosokomial dan penyebab nya ( jika ada)
l. Imunisasi yang pernah didapat
m. Imunisasi yang diperoleh selam dirawat
n. Transfusi darah (jika ada)
o. Keadaan keluar
p. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Tujuan data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapakn diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan /pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terdapat anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum samapi
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat di pergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok-poko pengisian anamnese, meliputi:
a) Keluhan utama : Pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejla
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarakan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
b) Riwayat penyakit sekarang : Penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien: Sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini
c) Riwayat penyakit yang pernah di derita: Satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
d) Keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
e) Pengamatan ulang sistematik: Untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a) Inspeksi : Melihat keseluruh bagian tubuh
b) Palpasi : Meraba berbagai bagian tubuh
c) Perkusi : Mengetok bagaian tertentu pada tubuh dengan
Jari tangan/ alat, mendengar suaranya dan
meneliti tinggkat resintensinya
d) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fiologis atau patologis didalam tubuh.
2) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-
data tekanan darah, Pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet,
dll.
3) Perjalanan Penyakit, Instruktur Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/ para medis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati:
a) Semua perintah harus telah ditanda-tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telpon harus di tanda
tangani oleh sipemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, di usahakan agar perintah lisan maupun
telpon ini tidak sering terjadi
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar sebelum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditanda tangani pasien keluar atas
tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam
medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/ dimintakan oleh
dokter harus ada didalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/ pengobatan yang
diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya
4) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasein
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dari
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama
pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin
didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan
ini harus dibuat setiap hari, sateipa beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa.
5) Catatan Perawat Dan Bidan

Catatan perawat/ bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan iniberfungsi sebagai alat
komikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawatan/ bidan yaitu:
a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatan pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari
b) Menghemat dokter bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apap-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehningga dokter dapat melihat hasilnya dan dapat
menentukan tindkan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan perawat berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan perawat/ bidan dimulai dari pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi :
1) Tanggal dan jam
2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak
3) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat dirumah sakit, catatan perawat/ bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medis dan
pengobatan yang diberikan.
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
7) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar ringkasan
perawatan pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama bagi pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomi, adnoi dectomi, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentan perawatan pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
d) Sebagai bahn informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharus menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut:
a) Mengapa pasien rumah sakit ( pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (
hasil negatif mungki sama pentingnya dengan hasil positif)
c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan ( termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar( perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e) Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan( nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi).
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus di tanda tangani oleh dokter yang
merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan
laporan sebab kematian.
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Darurat

Berkas Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat berisi :
Lembar depan :
a) Identitas pasien yaitu : nama, alamat/telpon, tanda lahir, nomor rekam
medis, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pekerjaan.
b) Tanggal dan jam masuk ruang IGD
c) Tanggal dan tempat kejadian
d) Dibawa ke RSSIM oleh siapa
e) Bentuk layanan yang diterima
f) Pemberitauan kepada keluarga/ polisi, oleh siapa, tanggal dan jam
pemberitauan
g) Riwayat singkat
h) Tanda-tanda vital; keadaan/GCS, ada pendarahan/ tidak, tekanan darah suhu,
nadi, pernapasan
i) Diagnosa
j) Pengobatan
k) Diteruskan kepada dokter.....
l) Instruksi kepada penderita
m) Tanggal dan jam dokter memeriksa
n) Tanda tangan dokter dan nama terang dokter yang memeriksa
Lembar belakang/ sebaliknya:

a) Nama, umur
b) Catatan dokter yang berisi tanggal, masuk ruang IGD jam :
c) Hasil pemeriksaan pertama yang di tuangkan dalam gambar
Lembar asuhan keperawatan di IGD

a) Nama, umur, alamat, nomor rekam medis, tanggal
b) Riwayat keperawatan: pengkajian ini diperoleh dari klien/ keluarga/ orang
lain, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, pernah dirawat di
rumah sakit dengan alasan apa, lama dirawat, pernah operasi/ tidak, tahun
berapa, jenis operasinya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi,
pemeriksaan fisik pasien.
c) Nama dan tanda tangan perawat.
8) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya stelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b) Semua pencacatan harus ditanda tangani oleh dokter, tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
di tanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawatbatau
oleh dokter pembimbingnya.
d) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak di perbolehkan.
B. Pengolahan dokumen rekam medis

Semua bentuk catatan, bain hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu di olah untuk
selanjutnya dipakai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-
berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian di olah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut laporan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis di
olah untuk menyiapakn laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan yang dilakukan :
1. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :
1) Pembatas poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar
3) Lembaran poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Salinan resep
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi:
1) Ringkasan ( diisi oleh bagian RM )
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Instruksi dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawat
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadai dan pernafasan
10) Pengawasan khusus
11) Hasil pemeriksaan laboratorium
12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
13) Salinan resep
14) Resume/ laporan kematian
Perakitan rekam medis pasien awat inap untuk kasus bedah Meliputi:
1) Ringkasan
2) Pembatas Masuk
3) Surat Dokumen Pengantar
4) Instruksi Pra/Paska Bedah
5) Catatan Anastesi
6) Laporan Pembedahan
7) Instruksi Dokter
9) Lembar Konsultasi
10) Catatan Perawat
11) Grafik Suhu, Nadi Dan Pernafasan
12) Pengawasan Khusus
13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14) Hasil Pemeriksaan Radiodiaknostik
15) Salinan Resep
16) Resume/ Laporan Kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan, meliputi:

1) Pembatas Masuk
2) Ringasan Masuk Dan Keluar
3) Surat Dokumen Pengantar
4) Lembar Obstetrik
5) Catatan Persalinan
6) Lembaran Bayi Baru Lahir
7) Instruksi Dokter
10) Catatan Perawat
11) Grafik Nifas ( Grafik Ibu)
14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15) Salinan Resep
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
1) Pembatas Masuk
2) Pembatas Masuk Dan Keluar
3) Riwayat Kelahiran
4) Instruksi Dokter
7) Catatan Perawat
8) Grafik Bayi
11) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12) Salinan Resep
2. Koding-Indexing
a. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis
harus diberikan kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang memmpengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasifisation Deseases
And Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan hak dan kewajiban
dokter ( tenaga medis) yang terkait tidak boleh di ubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah di tetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap sebelum koding di tetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesui dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di koding
sesuai dengan klasifikasi masing-masing.
1) Koding penyakit ( ICD-10)
2) Pembadahan/ tindakan ( ICDPIM)
CARA PENGGUNAAN ICD-10

a. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan)
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indetifikasi tipe penyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
2) Cari kata dasar (Lead term)
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi)
4) Rujuk di buku ICD-10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD-10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
b. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Indeks Pasien
1) Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RS Sultan Iskandar Muda.
2) Informasi yang lengkap ada di dalam data base ini adalah:
-Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal
lahir, pekerjaan
-Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
3) Kegunaan :
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
4) Cara penyimpanan:
Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus. Data base ini di gunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat di cari
berdasarkan nama pasien. Data base di kontrol setiap hari oleh
petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
Indeks Penyakit ( Diagnosis) Dan Operasi

1) Pengertian:
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di RS Sultan Iskandar Muda.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi
b) Judul,Bulan,Tahun.
c) Nomor penderita
d) Jenis kelamin
e) Umur.
2) Kegunaan :
Data base ini untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang di inginkan untuk keperluan sebagai
berikut:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tuilisan-tulisan
ilmiah.
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan RS Sultan Iskandar Muda
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei
kemampuan di RS Sultan Iskandar Muda
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang
bersangkutan lupa
g) Menyediaakan materi pendidikan untuk mahasiswa perawat, dll.
3) Cara Penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang di back up setiap waktu tertent
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapt dicegah.
Indeks Dokter
1) Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
2) Kegunaan :
a. Untuk menilai pekerjaan dokter.
b. Bank data dokter bagi RS Sultan Iskandar Muda.
Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian ;
a) Nama Penderita
b) Nomor Rekam Medis
c) Jenis Kelamin
d) Tanggal Lahir/ Umur
e) Kematian Kurang Atau Lebih Dari 24 Jam Perawatan
f) Dokter Yang Merawat
g) Penyebab Kematian
h) Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan / tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian: dalam sisitem komputerisasi.
C. Permintaan Data Rekam Medis Dan Perlepasan Informasi Medis Pasien
1. Permintaan Data Rekam Medis
a. Permintaan eksternal
1) Data rekam medis yang diminta oleh pihak ke 3/ keluaraga saat pasien
dirawat hanya boleh diberikan foto copy hasil penunjang
2) Data rekam medis pasien saat pasien dirawat yang diminta oleh pihak
ke 3 lewat lisan dan tertulis
3) Data rekam medis pasien dapat diberikan untuk kepentingan
pendidikan dengan persetujuan direktur, dengan meminta data yang
diperlukan pada petugas rekam medis.
4) Data rekam medis dapat diminta secara eksternal dengan persetujuan
direktur untuk kepentingan bench marking atau kepentingan lainnya .
b. Permintaan Internal :
1) Data rekam medis dapat diminta oleh pihak internal dalam hal ini
untuk kepentingan evaluasi dan studi kasus dari Komite Medis
2) Akses data rekam medis internal dapat untuk kepentingan
administratif dan klinis
3) Akses administratif: resume medis, informed, consen untuk pasien
yang dibayar pihak ke 3
4) Akses klinis : Lembar ringkasan pasien pulang, cppt, asuhan
keperawatan ,resume medis, pengkajian rawat jalan, assesme pasien,
DPJP, laporan operasi, hasil laboratorium.
5) Permintaan data internal dapat secara rutin ( permintaan data cukup
pertama kali ) dan tidak rutin ( selalu dengan permintaan yang baru )
2. Perlepasan informasi medis pasien
Pelayanan asuransi merupakan bagian dari pelayanan rekam medis.
Informasi medis pasien diberikan pada pihak yang membutuhkan biasanya
pihak ke 3/ asuransi untuk klaim biaya pengobatan/ perawatan pasien.
Pengisian informasi medis dilembar yang diminta dilakukan oleh dokter
yang merawat/ petugas rekam medis yang kemudian akan ditanda tangani
oleh dokter yang merawat.
D. Statistik dan pelaporan

Instalasi rekam medis akan membuat statistic tren penyakit/ 10 besar penyakit
dan data situasi rumah sakit yang diambil dari SIM RS. Data situasi rumah
sakit memberikan informasi jumlah kunjungan dari semua poli klinik baik
umum/ spesialis dan kunjungan dari semua penunjang medis dirumah sakit
tiap bulan nya. Pelaporan dilakukan kepada direktur ( internal ) dan kepada
dinkes/ dinas (eksternal).
BAB V
PENGELOLAAN LIMBAH
A. Sumber sifat dan bentuk limbah lnstalasi Rekam Medis
1. Sumber Limbah :
a. Dokumen Rekam medis yang sudah tidak berdaya guna
b. Sampul Dokumen Rekam medis yang sudah rusak
2. Sifat limbah
a. Limbah umum
3. Bentuk limbah:
a. Limbah padat.
B. Penanganan limbah
Limbah yang berupa bahan padat daIam hal ini kertas akan di buang di kantong
sampah warna hitam yang kemudian akan dikelola oleh bagian Sanitasi rumah sakit
Limbah yang berupa dokumen rekam medis yang sudah tidak berdaya guna oelh karena
bersifat rahasia: akan dikumpulkan dan akan dimusnahkan dengan cara dihancurkan oleh
pihak ketiga dengan berita acara dan disaksikan oleh petugas rekam medis
B. Penampungan limbah
Penampungan harus memadai, diletakkan pada tempat yang kering, aman dimasukkan
dalam gudang non aktif
C. Pengolahan Limbah
Pengolahan Limbah dikelola oleh pihak ke 3
BAB VI
LOGISTIK
Kegiatan logistik lnstalasi Rekam Medis adalah kegiatan mengembangkan dari

operasi yang terpadu dari kegiatan pengadaan atau kemudian penyimpanan dari
Iembar Dokumen Rekam medis dan distribusi Iembar rekam medis yang dibutuhkan
sebagai penunjang pelayanan di bagian pendaftaran baik rawat jalan atau rawat inap.
maupun kebutuhan yang akan datang.
A. Pengadaan logistik lnstalasi Rekam Medis

Pengadaan logistik harus mempertimbangkan diperlukann haI-hal sebagai berikut
:
1. Jumlah kebutuhan Iembar dokumen rawat inap dan Iembar rekam medis untuk
penunjang pelayanan misalnya surat kontrol
2. Jumlah rata-rata pasien baru per bulan
3. Tingkat persediaan
Persediaan dokumen rekam medis untuk rawat inap minimal 100 dokumen
4. Perkiraan jumlah kebutuhan
Dapat diperoleh berdasarkan jumlah permintaan dari pengguna dalam hal ini
poliklinik/rawat jalan untuk Iembar penunjang pelayanan dan jumlah pasien
rawat inap perbulan.
5. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan (delively time) Lamanya
waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan
diterima dan‘ pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan yang sulit
didapat.
B. Penyimpanan
Penyimpanan semua Iembar dokumen rekam medis dilakukan dalam
ruang yang kering dalam rak dan lemari:
C. Pengawasan dan Pengendalian
Pengawasan dan pengendalian persediaan dokumen rekam medis Iembar rekam
medis yang sebagai penunjang dicatat dalam buku bantu
D. Pencatatan dan pelaporan
Instalasirekam medis RS Sultan Iskandar Muda setiap bulan mempunyai
permintaan yang rutin terbagi menjadi dua yaitu:
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART
jadwal permintaannya setiap hari.berikut tabel permintaan merutin instalasi
rekam medis.RS Sultan Iskandar Muda :
NO JENIS DOKUMEN
1. Dokumen rekam Rekam Medis
1. Status Fisiotrapi 16.Grafik

2. 17.
3. 18.
4. 19.
5. 20.
6. 21.
7. 22.
8. 23.
9. 24.
10. 25.
11. 26.
12. 27.
13. 28.
14. 29.
15. 30.
II Admisi rawat inap dan pendaftaran

1.Form. Pendaftaran rawat jaln 12.Form uang muka
operasi
2. 13.
3. 14.
4. 15.
5. 16.
6. 17.
7. 18.
8. 19.
9. 20.
10. 21.
11. 22.
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
A. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Sultan Iskandar Muda Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien,
Yaitu:
a. Ketepatan identifikasi pasien
Setiap pasien di Rumah Sakit, baik rawat jalan atau rawat inap harus
diidentifikasi yang dilakukan secara aktif, pasif dan campuran dengan pertanyaan
terbuka. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas, yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir. Jika 2 identitas minimal tersebut tidak jelas / ada
kesamaan dengan pasien Iain maka ditanyakan mengenai alamat tempat tinggal,
nama keluarga terdekat, dan agama pasien. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak
boleh digunakan sebagai identifikasi.
a. Peningkatan komunikasi efektif Rumah sakit mengembangkan cara pada saat serah
terima pasien menggunakan metode SBAR (Situation, Background, Assessment, dan
Recommendation) dan verbal order menggunakan metode TBK (Tulis, Baca,
Konfirmasi). Pada kondisi khusus misalnya di UGD, Kamar Operasi, ICU l ruang
perawatan biasa dimana pasien memerlukan tindakan segera maka proses konfirmasi
tidak perlu dilakukan. Hasil pemeriksaan krittis merupakan hasil yang harus segera
dilaporkan karena memerlukan tindakan dan pengobatan segera.
b. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)

Obat kewaspadaan tinggi ada difarmasi dan di unit tertentu termasuk juga obat LASA
dengan memenuhi persyaratan pelabe!an, penyimpanan, pengendalian, penyimpanan,
pengeluaran, pemberian. Perawat harus melakukan independent double check pada
pemberian obat kewaspadaan tinggi yang sesuai dengan kebijakan pengelolaan obay
kewaspadaan tinggi.
c. Kepastian tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien operasi
Rumah Sakit melibatkan pasien untuk menentukan lokasi operasi dan prosedur yang
akan dijalani serta mengembangkan cara untuk keamanan operasi, menggunakan
daftar tilik dari WHO saat sebelum induksi (sign
in). sebelum insisi (time out), dan sebelum meninggalkan ruang operasi (sign out)
a. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

RS Sultan Iskandar Muda menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
dengan cara me!akukan cuci tangan / hand hygiene sesuai Iangkah-langkah dari
WHO dilakukan oleh seluruh petugas klinis dan non
klinis pada saat Iima moment kepada pasien. Lima moment kebersihan tangan
adalah saat sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan asepsis, setelah
terkena cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien. Sebelum melakukan kebersihan tangan wajib
melepaskan perhiasan di tangan dan
menjaga kuku tetap pendek, menggunakan air mengalir dan cairan pembersih
yang disyaratkan.
b. Pengurangan resiko pasien jatuh

MeIakukan penilaian, intervensi, dan monitoring terhadap pasien beresiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh di rawat jalan secara visual dan di rawat inap dengan
menggunakan skala Humpty Dumpty untuk anak-anak dan skala Morse untuk
dewasa. Semua pasien anak < 5 tahun, geriatri >60 th, pasien ICU, pasien HCU,
pasien HD adalah pasien beresiko jatuh tidak dilakukan penilaian tetapi langsung
dilakukan intervensi. Identifikasi
pasien resiko jatuh dengan menggunakan pin kuning yang dipasang bersama
gelang identitas, tanda segitiga warna kuning untuk pasien
dewasa dan tanda Humpty Dumpty untuk pasien anak anak .Intervensi dilakukan
setiap shift .
B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI BAGIAN REKAM MEDIS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran keselamatan pasien mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien,
meliputi:
1. Ketetapan identifikasi pasien

RS mengembangakan pendekatan untuk memperbaiki dan meningkatkan
ketelitian dalam identifikaasi pasien. Keadaan yang dapat mengarahkan
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien adalah pasien dalam keadaan
terbius/ tersedasi, mengalami disorientasi atau tidak sadar sepenuhnya, bertukar
tempat tidur, kamar, lokasi didalam RS, mengalami disabilitas sensori atau akibat
situasi lain.
Identifikasi pasien di pendaftaran dan admisi rawat inap dilakukan ketika:
a. Pertama kali pasien datang ke pendaftaran, ditanyakan kepada pihak
keluarga atau pasien sendiri bila dalam keadaan sadar dan dapat
berkomunikasi.
b. Pendaftaran pasien rawat inap, ditanyakan pada keluarga/pasien sendiri.
Identifikasi pasien di RS Sultan Iskandar Muda dengan:
a. Menanyakan identitas pasien, dalam hal nama lengkap, tanggal lahir/
usia,dan alamat
b. Bagi pasien yang direncanakan untuk menjalani rawat inap,
identifikasi dengan menggunakan alat bantu berupa gelang yang
diberi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan juga bar code.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Komunikasi harus efektif, tepat waktu, akurat, lengkap dan jelas. Dapat dipahami
sehingga mengurangi kesalahan dan dapat meningkatkan keselamaatn pasien.
Kesalahan yang sering terjadi adalah perintah yang diberikan secara lisan, melalui
telepon, pelaporan kembali hasil periksaan kritis. RS Sultan Iskandar Muda
mengembangkan metode TBK ( TULIS, BACA, KONFIRMASI ) pada saar
menerima informasi lisan dan melalui telepon.
Komunikasi efektif bagian pendaftaran adalah:

a. Saat petugas pendaftaran memberi tau pada dokter bahwa ada pasien yanga
kan berobat pada tanggal, jam praktek dokter, tsb, di rawat jalan.
b. Saat petugas pendaftaran memberi taukan pada pasien/keluarga pasien saat
mendaftar tentang waktu. Jam dokter praktek, ruang pemeriksaan,
kemungkinan tambahan biaya yang ditimbulkan akibat pemeriksaan
tambahan.
c. Saat petugass pendaftaran memberi taukan perawat jalan bahwa dokter
A/B....... Sudah ada pasien
d. Saat petugas admisi rawat inap memproses pasien yang akan dirawat inap
e. Saat petugas rekam medis memproses permintaan perlepasan informasi data
rekam medis pasien (misalnya: Asuransi)
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert ) tidak

dilakukan
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasein Operasi. Tidak

dilakukan
5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan. Tidak dilakukan
6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh. Tidak dilakukan

BAB VIII
KESELAMATAN KERJA INSTALASI REKAM MEDIS
A. Ketentuan Umum
Setiap petugas di Instalasi Rekam Medis akan memakai tangga untuk pengambilan
dokumen rekam medis yang berada di rak ke 5 ke atas dan menggunakan alat pelindung
diri yaitu masker saat melakukan retensi
B. Resiko terjadinya
Resiko terjadinya bila tidak menggunakan tangga untuk pengarnbilan DRM yang berada
di rak ke 5 ke atas maka petugas dapat jatuh dan bila tidak menggunakan masker saat
melakukan retensi bias terjadi gangguan pada saluran napas walaupun ringan
C. Identifikasi tempat berbahaya

Tempat berbahaya adalah :gudang Dokumen rekam medis
D. Pencegahan jenis APD dan saat menggunakannya :

Semua petugas menggunakan tangga saat ambil DRM rak Ice 5 ke atas dalam gudangdan
menggunakan APD masker saat melakukan retensi
D. Pemeriksaan kesehatan
Tidak ada pemeriksaan kesehatan berkala.
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indicator, criteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Definisi Indikator adalah :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variable yang digunakan untuk bias melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitive tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah sfesifikasi dari indicator.
Standar :
A. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
B. Suatu norma atau pertsetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
C. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut :
A. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
B. Indikator yang dipilih :
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk per orangan
3. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
5. Didasarkan pada data yang ada
C. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indicator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
D. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1. Acuan dari berbagai sumber
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
TEMPLATE 1
IDENTIFIKASI INDICATOR MUTU PELAYANAN
NAMA UNIT PELAYANAN : REKAM MEDIS

NAMA PENYUSUN :
No Sistem Indikator Prioritas Waktu Dimensi

Mutu
1. Input 1. SDM ( kwantitas)
2. Fasilitas ruangan dan
alat
3. SIM yang memadai
4. SPO pelyanan rekam
medis
2. Proses 1. Kepatuhan petugas
pelaksana dal
pengisian dokumen
rekam medis
2. Ketepatan waktu
penyediaan dokumen
rawat inap dan rawat
jalan
3. Ketepatan waktu
pengembalian
dukumen rawat inap
(24 jam)
4. Angka kelengkapan
dokumen rekam medis
24 jam
5. Waktu tunggu
pendaftaran
6. Kesalahan distribusi
DRM rawat jalan
7. Tidak ditemukannya
DRM
8. Ketepatan waktu
pelaporan
9. Ketepatan waktu
pelaporan 10 (
sepuluh) besar
penyakit
3 Output / 1. Retensi DRM
Outcomes 2. Angka keluhan
pelanggan
Sasaran mutu bagian rekam medis tahun 2018 adalah :

1. Ketetapan waktu penyediaan dokumen rawat inap dan rawat jalan
2. Angka kelengkapan dokumen rekam medis 24 jam
3. Ketetapan waktu pengembalian dokumen rawat inap 24 jam
4. Waktu tunggu pendaftaran
5. Kesalahan distribusi DRM rawat jalan
6. Tidak ditemukannya DRM saat dibutuhkan
7. Retensi DRM
8. Angka keluhan pelanggan
9. Ketetapan waktu pelaporan ke Dinas Kesehatan kematian ibu melahirkan dan bayi
10. Ketetapan waktu pelaporan ke Dinkes Provinsi
ABSTRAK SASARAN MUTU
NAMA UNIT PELAYANAN : REKAM MEDIK- RSUD Sultan Iskandar Muda

NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Assessment Medis Awal Pasien

Rawat Jalan Di Poliklinik Dokter Umum
Defisiensi Assesment Medis Awal merupakan proses sistematis dari
Operasional pengumpulan data, verifikasi, dan komunikasi data tentang
kesehatan pasien, yang dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
Inklusi Pengisian assessment medis awal pada pasien rawat jalan di
Poliklinik dokter umum yang dilakukan oleh dokter dan
perawat
Eksklusi Pengisian assessment medis awal pada pasien rawat inap
Bagian / Unit Rekam Medik
PIC
Kebijakan Mutu Kesinambungan dan keamanan
Rasionalisasi ( Asesmen medic awal wajib diisi oleh petugas (dokter dan
Tujuan ) perawat) yang pertama kali menerima dan memriksa pasien .
Dari hasil pemeriksaan tersebut selanjutnya ditentukan
tindakan yang harus dilakukan
Formulasi Kalkulasi Jumlah dokumen assessment medis awal rawat jalan
(rumus) dipoliklinik dokter umum yang diisi lengkap X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dipoliklinik dokter umum
Numerator Jumlah dokumen assessment medis awal rawat jalan di
poliklinik Dokter Umum yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien di rawat jalan di poli klinik dokter
umum
Metodologi retrospektif
Tipe Pengukuran Proses
Indikator
Sumber Data Sampling data rekam medic
Waktu pelaporan Setiap tanggal 10 LAporan Pencapaian sasaran mutu ke
komite mutu
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Target Kinerja ≥90 %
Sample size Semua pasien rawat jalan poliklinik dokter umum
Area monitoring Poliklinik Dokter Umum
Rencana Komunikasi Morning Meeting tiap tanggal 10 bulan berikutnya, laporan ke
Wadir Pelayanan tiap bulan
Referensi Buku Akreditasi Rumah Sakit
NAMA UNIT PELAYANAN : REKAM MEDIS- RSUD Sultan Iskandar

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Demografi pasien dengan stroke haemorragic dengan riwayat

hipertensi
Definisi Operasional Kejadian penyebaran pasien stroke haemorragic disertai
riwayat hipertensi
Inklusi Pasien dengan diagnose stroke haemoorragic
Eksklusi Non Haemorragic
Bagian / Unit Rekam Medis
PIC
Kebijakan Mutu Kesinambungan pelayanan
Rasionalisasi Pasien strock haemorragic banyak dilator belakangi riwayat
hipertensi sehingga perlu dilakukan monitoring terhadap
demografi pasien dengan diagnose stroke haemoorragic
Formula Kalkulasi (
rumus)
Numerator Jumlah pasien stroke haemorragic yang disertai hipertensi
Denominator Jumlah pasien stroke haemorragic
Metodologi
retrospektif
Tipe pengukuran Output
indikator
Sumber data Berkas RM
Waktu pelaporan Tiap tanggal 10
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja 100%
Sample size Sensus
Area monitoring Rekam Medis
Rencana komunikasi Laporan keKomite Mutu tgl 10
Laporan kepada Wadir Pelayanan
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat

jalan
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
jalan adalah waktu yang diperlukan mulai dari pasien
mendaftar sampai dokumen rekam medis sampai di ruang
periksa dokter di poliklinik atau di TPPRI
Pasien yang dimaksud adalah yang mendaftar onsite
Inklusi Pasien rawat jalan
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Belum tersedia data tentang ketepatan waktu penyediaan
dokumen rekam medis, tetapi keluhan pelanggan dan petugas
sering terjadi sehingga perlu dilakukan upaya untuk
meningkatkan ketepatan waktu penyediaan dokumen
berdasarkan hasil sampling 10 menit
Formula Kalkulasi ( Jumlah pendaftaran yang waktu penyediaan DRM kurang 10
rumus) menit pada hari senin, rabu, jumat jam 09- 11 : jumlah semua
pendaftaran onsite
Numerator Jumlah pendaftaran yang waktu penyediaan dokumen rekam
medis besarnya kurang dari 10 menit
Denominator Sampling jumlah pendaftaran pada hari senin , rabu, jumat
pada jam 09 – 11
Metodologi Concurent
indicator
Sumber data Data pencetakan resep dari SIM dan buku cacatan serah
terima DRM
Frekuensi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dengan cara sampling
Pengumpulan data Cara pengumpulan : Setiap pasien daftar akan muncul waktu
dikertas resep yang dianggap sebagai jam pasien mendaftar,
(A)
Ketika petugas menyerahkan DRM ke poliklinik atau TPPRI
ada buku serah terima yang diisi dengan jam oleh petugas
poliklinik / TPPRI yang dianggap sebagai tersedianya
dokumen. (B)
Waktu penyediaan dokumen adalah B-A jam , yang besarnya
ditetapkan 10 menit
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Ketepatan waktu pengembalian DRM rawat inap tidak lebih
dari 24 jam
Definisi Operasional Waktu pengembalian DRM rawat inap adalah waktu dari
tanggal pulang sampai DRM diterima dan diinput oleh
petugas rekam medis di komputer
Inklusi Pengembalian DRM rawat inap
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Data yang ada untuk pengembalian DRM rawat inap 2 x 24
ke bag rekam medis adalah. 82%
Formula Kalkulasi ( Jumlah DRM yang kembali diterima direkam medis ≤24 jam
rumus) Jumlah semua pasien rawat inap
Numerator Jumlah DRM yang kembali ke Rekam Medis kurang dari 24
jam
Denominator Semua pasien rawat inap
Metodologi Retrospeksi
indikator
Sumber data Data pasien rawat inap diambil dari computer RS
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja 100%
Sample size Sensus
Rencana komunikasi Laporan ke Komite mutu tanggal 10
Laporan kepada Wadir pelayanan
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Ketepatan laporan ke Dinas Kesehatan kematian ibu

melahirkan dan bayi
Definisi Operasional Waktu laporan adanya ibu melahirkan dan bayi yang
meninggal tidak lebih dari 24 jam setelah kejadian
Inklusi Kematian ibu melahirkan dan bayi lahir
Eksklusi -
PIC
Kebijakan Mutu Efektivitas dan human relations
Rasionalisasi Belum ada data
Formula Kalkulasi ( Jumlah laporan kematian ibu melahirkan dan / atau bayi lahir
rumus) kurang dari 24 jam x 100 %
Jumlah kematian ibu melahirkan dan bayi lahir
Numerator Waktu pelaporan tidak lebih dari 24 jam setelah kejadian
Denominator Kasus yang ada
Metodologi Concurent
indikator
Sumber data Laporan
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja 100%
Sample size Sensus
Rencana komunikasi Laporan ke komite mutu tanggal 10
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Angka keluhan pelanggan terhadap pelayanan pendaftaran

Definisi Operasional Keluhan pelanggan adalah keluhan yang disampaikan secara
lisan atau tertulis oleh pelanggan sehubungan dengan
pelayanan pendaftaran, sikap petugas, dan waktu pelayanan
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Belum tersedia data tapi sering terjadi keluhan pelanggan
terhadap pelayanan pendaftaran
Formula Kalkulasi ( Jumlah keluhan yang tercatat dalam buku keluhan pelanggan
rumus)
Numerator Jumlah keluhan yang tercatat dalam buku keluhan pelanggan
Denominator
Metodologi Concurrent
indicator
Sumber data Buku catatan keluhan pelanggan
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja Kurang dari 5 per bulan
Sample size Sensus
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Angka kehilangan DRM

Definisi Operasional Pasien mendaftar Onsite DrM tidak ditemukan dalam waktu
30 menit
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Belum ada data tapi ada keluhan
Formula Kalkulasi ( Jumlah DRM yang tidak ditemukan dalam 1 bulan yang
rumus) tercatat dalm buku bantu/ catatan
Numerator Semua DRM ditemukan dalam waktu 30 menit
Denominator Semua DRM yang tidak ditemukan dalm waktu 30 mnit
dicatat dalam buku
indicator
Sumber data Buku
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja Kurang dari 3
Sample size Sensus
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian dokumen Rekam Medis (RM)

Definisi Operasional Dokumen Rekam medis adalah Semua berkas yang digunakan
untuk mencatat identitas pasien, riwayat penyakit pasien,
terapi dan pernyataan persetujuan / penolakan pasien.
Dokumen RM di nyatakan lengkap apabila lembar dibawah
ini terisi sesuai ketentuan yaitu :
1. Identitas psien disemua lembar RM
2. Diagnosa penyakit di RM 1
3. Resume Medis di Rm 12
4. Tanda tangan dokter di RM 1, RM 2, Informed
consent
5. Lembar DPJP
Inklusi Dokumen RM Rawat Inap
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Berkas medis masih sering tidak lengkap sehingga
menghambat pembuatan laporan dan kesinambungan
pelayanan.
Diharapkan semua yang terkait dapat melengkapi sesuai
ketentuan
Formula Kalkulasi ( Jumlah dokumen RM RI yang lengkap x 100%
rumus) Jumlah dokumen RM RI
Numerator Jumlah dokumen RM RI yang lengkap
Denominator Jumlah dokumen RM RI
Metodologi Sensus
Tipe pengukuran Outcome
indicator
Sumber data Laporan ketidaklengkapan dokumen RM
Waktu pelaporan Setiap tanggal 10 laporan pencapaian sasaran mutu ke komite
mutu
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja 95%
Sample size Sensus
Rencana komunikasi Feed back keruang rawat inap,
Laporan hasil ke komite ,
Laporan ke Wadir Pelayanan
Referensi PerMenKes 1691 tahun 2011

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Waktu tunggu pendaftaran tidak lebih dari 15 menit

Definisi Operasional Waktu yang diperlukan saat pendaftar mengambil nomor
antrian sambil dipanggil pendaftaran
Inklusi Pasien yang mendaftar
Eksklusi Yang mendaftar onsite, hari senin, rabu, jumat jam 09.00-
11.00
PIC
Rasionalisasi Belum ada data tapi sering terjadi keluhan waktu pendaftaran
lama
Formula Kalkulasi ( Jumlah pendaftar tiap hari senin, rabu, jumat jam 09.00-11.00
rumus) tiap bulan yang terlayani kurang dari 15 menit dibagi dengan
jumlah semua pasien rawat jalan
Numerator Jumlah pendaftar terlayani kurang dari 15 menit
Denominator Sampling, semua pendaftaran pada setiap hari senin, rabu,
jumat jam 09.00-11.00
indicator
Sumber data Kertas antrian pendaftaran dan buku catatan
Frekuensi Senin, rabu, jumat jam 09.00-11.00
Pengumpulan data
Target kinerja 90%
Sample size Sampling
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Angka kesalahan distribusi DRM rawat jalan

Definisi Operasional Ketetapan distribusi DRM ke poliklinik yang dituju
Inklusi DRM rawat jalan
Eksklusi -
PIC
Kebijakan Mutu Efektivitas dan human relation
Rasionalisasi Belum ada data tapi ada banyak keluhan dari petugas
Formula Kalkulasi ( Jumlah kesalahan distribusi DRM dalam 1 bulan yang
rumus) tercatat dalam buku
Numerator Tidak ada kesalahan distribusi DRM rawat jalan
Denominator Semua kesalahan yang tercatat dalam buku
indicator
Sumber data Buku
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan data
Target kinerja 100%
Sample size Sensus
Referensi

Muda
NAMA PENYUSUN :
Judul Indikator Ketepatan waktu pelaksanaan retensi DRM minimal 6 bulan

sekali
Definisi Operasional Pemilahan DRM aktif dan tidak aktif dan
memindahkan nya ditempat yang semestinya ( gudang
non aktif)
Inklusi Semua dokumen rekam medis
Eksklusi -
PIC
Rasionalisasi Belum ada data tapi gudang aktif penuh sehingga
memperlambat pengambilan DRM
Formula Kalkulasi ( Jumlah dilakukannya retnsi dalam 6 bulan : 1
rumus)
Numerator Retensi dilakukan tiap bulan 6 kali
Denominator Semua DRM di gudang aktif
Metodologi retrospeksi
indicator
Sumber data Buku
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan data
Target kinerja 100%
Sample size Sensus
Referensi
TEMPLATE 3
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
UNIT PELAYANAN…… REKAM MEDIS……………..
N NAMA TUJUA SASARA Action Plan Wakt PI Ukuran

O PROGRAM N N u C Keberhasila
n
1. Mempercepat Mencapai Petugas Melakukan Terjadi
ketersediaan sasaran filling retensi penurunan
DRM mutu 1 berkala setiap 3%
bulan/
Menata
gudang
2. DRM rawat Mencapai Petugas Memberi DRM rawat
inap lengkap sasaran ruangan feedback ke inap lengkap
dalam 24 jam mutu 2 rawat inap dalam waktu
dan komite 24 jam 100%
medik
3. DRM rawat Mencapai Petugas Memberi DRM
inap kembali sasaran ruangan feedback ke kembali ke
ke bagian RM mutu : petugas rawat bagian rekam
kembali inap medis 24 jam
kurang 100%
dari 24
jam
4. Keluhan Pelangga Petugas Servis Angka
pelanggan n pendaftara excellent keluhan
terlayani n untuk pelanggan
dengan petugas dan kurang dari 5
baik mengurangi perbulan
waktu tunggu
di
pendaftaran
5. Waktu Mencapai Petugas Meningkatka Waktu
tunggu sasaran pendaftara n kecepatan tunggu
pendaftaran mutu 5 n dan ketepatan pasien
petugas mendaftar <
pendaftaran 15 menit
adalah 90 %
6. Distribusi Pasien Petugas Meningkatka Tidak ada
DRM rawat terlayani transporter n ketelitian kesalahan
jalan tepat dengan petugas distribusi
baik DRM
7. Retensi DRM DRM Petugas Membuat Tiap bulan
tertata filling jadwal dan dilakukan
dengan melaksanaka retensi
baik n retensi
digudang
8. Ditemukanny Pasien Petugas Pelaksanaan Semua DRM
a DRM rawat terlayani filling retensi dan ditemukan
jalan dengan meningkatka
baik n ketelitian
petugas
dalam proses
DRM
9. Ketepatan Waktu Petugas Pembuatan Laporan 24
waktu pelaporan rekam SPO jam sejak
pelaporan tepat medis pelaporan ibu kejadian
melahirkan
dan bayi
meninggal
10. Ketepatan Waktu Petugas Pembuatan Laporan tiap
laporan 10 pelaporan rekam SPO tanggal 15
besar tepat medis pelaporan 10 tiap bulan
penyakit besar
penyakit
TEMPLATE 4
REKAPITULASI SASARAN MUTU
DI UNIT PELAYANAN :……….. REKAM MEDIS……………..
N SASARAN STANDA PIC DATA ACTION PLAN (Kegiatan FREK

O MUTU R dan Waktu)
1. Ketepatan waktu 100% Ka. Jam Sosialisasi ke petugas 1
penyediaan Ins cetak pendaftaran dan bulan
dokumen rawat RM resep poliklinik
inap dan rawat dan
jalan buku
serah
terima
DRM ke
petugas
poli
2. Angka 100% Ka. Dari Feedback petugas 1
kelengkapan Ins SIM RS rawat inap dan bulan
dokumen rekam RM komite medik
medis
3. Ketepatan waktu 100% Ka. SIM RS Feedback petugas `1
pengembalian Ins rawat inap bulan
dokumen rawat RM
inap 24 jam
4. Angka keluhan < 5/ bulan Buku Sosialisa 1
pelanggan keluha si ke bulan
n petugas
pelang
gan
5. Waktu tunggu < 15 menit Ka. Kertas Sosialisasi petugas 1
pendaftaran Ins antrian pendaftran bulan
RM dan
buku
catatan
6. Angka kesalahan 0 Ka. Buku Sosialisasi petugas 1
Distribusi DRM Ins Catatan bulan
rawat jalan RM
7. Retensi DRM 1 kali Ka.Ins Laporan Sosialisasi 6
bulan
8. Angka <3 Ka. Buku Sosialisasi Petugas 1
Kehilangan Ins.R bulan
DRM M
9. Ketepatan waktu Semua Ka. Buku Buat SPO dan 1
laporan kematian kasus < 24 Ins sosialisasi petugas bulan
maternal jam RM
perinatal ke
dinkes
10. Ketepatan 10 besar Ka. Buku Sosialisasi petugas 1
laporan 10 besar penyakit < Ins dan buat SPIO bulan
penyakit ke dkk tanggal 15 RM
tiap bulan
LAPORAN SASARAN MUTU

Nama Gugus Tugas : Rekam Medis
Periode ( Bulan – Tahun ) :
Nama Penanggung Jawab :
No Nama Sasaran Target Bulan (3) Keterangan

Mutu (1) (2) Sept Okt Nov Des (4)
1. Ketepatan waktu
penyadiaan DRM
rawat jalan
2. Angka
kelengkapan
dokumen rawat
inap
3. Ketepatan waktu
pengembalian
DRM rawat inap
4. Angka keluhan
pelanggan
terhadap
pelayanan
pendaftaran
5. Waktu tunggu
pendaftaran
6. Angka kesalahan
distribusi DRM
rawat jalan
7. Ketepatan Waktu
Retensi DRM
8. Angka Kehilangan
DRM
9. Ketepatan laporan
10 besar ke dkk <
tgl 15
kematian maternal
perinatal ke dinkes
< 24 jam
LAPORAN SASARAN MUTU
Nama Gugus Tugas : Rekam Medis

Periode ( Bulan – Tahun) :
Nama Penanggung Jawab :
No Nama Sasaran Target Bulan (3) Keterangan

Mutu (1) (2) Jan Feb Mar Apr (4)
1. Ketepatan waktu
penyadiaan DRM
rawat jalan
2. Angka
kelengkapan
dokumen rawat
inap
3. Ketepatan waktu
pengembalian
DRM rawat inap
4. Angka keluhan
pelanggan
terhadap
pelayanan
pendaftaran
5. Waktu tunggu
pendaftaran
6. Angka kesalahan
distribusi DRM
rawat jalan
7. Ketepatan Waktu
Retensi DRM
8. Angka Kehilangan
DRM
10 besar ke dkk <
tgl 15
kematian maternal
perinatal ke dinkes
< 24 jam
BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan kegiatan Instalasi Rekam Medis diperlukan dalam perencanaan,
pemantauan dan evaluasi serta pengambilan kepuyusan untuk peningkatan pelayanan
Instalasi Rekam Medis.
A. Pencatatan
Jenis pencatatan kegiatan rekam medis yaitu:
1.Perencanaan kegiatan pelayanan, dituangkan dalam program kerja tahunan.
2.Pencatatan keuangan
3.Pencatatan logistik
4.Pencatatan kepegawaian
5.Pencatatan lainnya,
B. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pelayanan Instalasi Rekam Medis terdiri dari :
`1. Laporan kegiatann rutin/bulanan/triwulan dan tgahunan ke direktur dan kedinas/
departemen kesehatan
2. Laporan khusu kematian bayi lahir, dan ibu melahirkan,DBD, wabah,
C. Penyimpanan Dokumen
1. Dokumen-dokumen yang harus disimpan, yaitu :
a. Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b. Permintaan visum dan informasi medis dari pihak luar/ pihak ke 3
c. Surat permintaan dan hasil rujukan.
2. Prinsip penyimpanan dokumen
a. Dokumen yang disimpan harus asli/ foto copy
b. DRM disimpan delapan tahun, untuk kasus-kasus khusus dipertimbangkan sendiri.
c. Untuk memudahkan penelusuran, harus tersimpan sedemikian rupa sehinngga
mudah ditemukan kembali
D. Pemusnahan Dokumen
Pada pelaksanaan pemusnahan dokumen harus ada berita acara sesuai dengan prosedur
yang berlaku, yang berisi:
1. Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan
2. Penanggung jawab pemusnahan dokumen.
E. Pengendalian Dokumen
1. Maksud dari pengendalian dokumen
Instalasi Rekam Medis harus menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara
prosedur untuk mengendalikan semua dokumen
2. Cara pengendalian dokumen
Harus tersedia prosedur yang memastikan bahwa:
a. Semua dokumen yang digunakan harus telah dikaji ulang dan disetujui yang
berwenang sebelum diberlakukan.
b. Setiap dokumen ditempat dimana dokume digunakan
c. Dokumen secara berkala dikaji ulang dan direfisi
d. Pengendalian mutu internal dan eksternal
e. Upaya perbaikan dan penanganan keluhan
f. Audit internal
g. Etika
BAB XI
PENUTUP
Dengan diterbitnya pedoman pelayanan instalasi rekam medis ini,diharapkan dapat
mendukung instalasi rekam medis, dalam melaksanankan pelayanan yang befokus pada
pelanggan.
Pedoman pelayanan instalalsi rekam medis ini merupakan pedoman yang bersifat umum.
Untuk pengaturan lebih detail tentang pelaksanaan pelayanan, dijabarkan kedalam prosedur
kerja, standar prosedur operasional, program kerja sesuai pada bidang-bidang yang ada di
instalasi rekam medis sejalan dengan perkembangan pelayanan rekam medis rumah sakit
terus memperbaiki dan mengembangkan pelayanan pedoman ini sesuai dengan kebutuhan.
Semoga pedoman pelayanan instalasi rekam medis ini memberikan kontribusi dan hasil nyata
terhadap pelayanan rekam medis yang profesional dan berdaya saing tinggi.

Pedoman Pelayanan Rmik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rmik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN ISKANDAR MUDA

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

Ujong Patihah, 01 maret 2018

Nuriati, Amd. Pikes

DIREKTUR RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

Ditetapkan di : Ujong Patihah

Drg. DONI ASRIN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

b. Pendaftaran/Admisi Rawat Inap dan pendaftaran rawat jalan

Tabel Distribusi SDM pendaftaran /admisi rawat inap dan pendaftaran

JABATAN Kepala Bagian Instalasi Rekam Medis

Petugas Pendaftaran Rawat Jalan

2. Distribusi Dokumen Rekam Medis a. Menerima permintaan rekam

JABATAN Petugas Assembling Rawat Inap

WEWENANG 1. Menggunkan fasilitas yang ada

A. SARANA DAN PRASARANA INSTALASI REKAM MEDIS

DENAH REKAM MEDIS

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah

A. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

b. Catatan yang bersifat individual

Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

3) Perjalanan Penyakit, Instruktur Dokter, Dan Pengobatan

5) Catatan Perawat Dan Bidan

6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

7) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Darurat

Lembar belakang/ sebaliknya:

Lembar asuhan keperawatan di IGD

8) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

B. Pengolahan dokumen rekam medis

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan, meliputi:

CARA PENGGUNAAN ICD-10

Indeks Penyakit ( Diagnosis) Dan Operasi

D. Statistik dan pelaporan

A. Sumber sifat dan bentuk limbah lnstalasi Rekam Medis

Pengolahan Limbah dikelola oleh pihak ke 3

Kegiatan logistik lnstalasi Rekam Medis adalah kegiatan mengembangkan dari

A. Pengadaan logistik lnstalasi Rekam Medis

1. Status Fisiotrapi 16.Grafik

II Admisi rawat inap dan pendaftaran

A. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

b. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)

a. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

b. Pengurangan resiko pasien jatuh

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI BAGIAN REKAM MEDIS

1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Komunikasi efektif bagian pendaftaran adalah:

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert ) tidak

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasein Operasi. Tidak

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan. Tidak dilakukan

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh. Tidak dilakukan

C. Identifikasi tempat berbahaya

D. Pencegahan jenis APD dan saat menggunakannya :

Tidak ada pemeriksaan kesehatan berkala.

Definisi Indikator adalah :