RCA AESTHETIC CLINIC

Jl. Syamsul Arifin no.38, Desa Polagan, Kecamatan Sampang,

SAMPANG Kode Pos 69215
Telepon : 082221155855

Sampang September 2020

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Sampang
Hal : Permohonan Di-
Pendirian Izin Operasional SAMPANG
Klinik Aesthetic

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Lailly Yosidian
No. KTP : 352703606880009
Alamat : Manukan Mulyo 5-F/4 Desa Manukan, Kecamatan Tandes, Surabaya.
No. STR : 3521100220153370
Masa Berlaku STR : 25 Juni 2026
NPWP : 82.880.762.8-604.000
Dengan ini mengajukan permohonan Pendirian Izin Operasional Klinik Aesthetic, pada :
Nama Klinik : RCA AESTHETIC CLINIC
Alamat Klinik : Jl. Syamsul Arifin no. 38, Desa Polagan, Kecamatan Sampang
Telepon : 082221155855
Kelurahan : Polagan
Kecamatan : Sampang
Kabupaten / kota : Sampang
Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Identitas lengkap pemohon;

b. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum/usaha kecuali untuk kepemilikan seseorang;
c. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah,bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh
notaris
d. Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan,
peralatan, serta pelayanan yang diberikan;

Pemohon,

dr. Lailly Yosidian

2. Identitas Pemohon

a. KTP

b. NPWP
3. Akta Pendirian Badan Usaha
4. Sertifikat Kepemilikan Tanah
5. Surat Ijin Pemanfaatan Ruang
6. Surat Ijin Mendirikan Bangunan
7. Dokumen Ijin Lingkungan
Titik koordinat ijin usaha apotek dan klinik kecantikan yaitu, X: 748349.38381,Y: 9203205.4297 (UTM
49S)
 8. Profi

RCA AESTHETIC CLINIC

Jl. Syamsul Arifin no.38, Desa Polagan, Kecamatan Sampang, Sampang (69215)

PROFIL RCA AESTHETIC CLINIC

PENDAHULUAN

RCA Aesthetic Clinic merupakan klinik kecantikan yang didirikan oleh dr. Lailly
Yosidian pada bulan Juni 2015. RCA Aesthetic Clinic terletak sangat strategis yaitu di Jl.
Syamsul Arifin Desa Polagan Kecamatan Sampang. Tujuan berdirinya RCA Aesthetic Clinic
adalah meningkatkan mutu pelayanan di bidang kosmedik dan kecantikan bagi masyarakat
umum Kecamatan Sampang dan sekitarnya.

RCA Aesthetic Clinic beroperasi setiap hari selama 14 jam, dengan dokter yang selalu
siap untuk melayani pasien, dan dibantu oleh tenaga medis (terapis) dan tenaga beautician yang
berkompetensi di bidangnya. RCA Aesthetic Clinic menyediakan alat skin analizer dan magic
mirror sehingga lebih tepat dalam mendiagnosa.
 a. Visi dan Misi

VISI

Menjadikan klinik estetika yang inovatif dan amanah

MISI

RCA Aesthetic Clinic hadir untuk membantu menjaga kesehatan kulit dengan kosmedik yang
sesuai melalui :

 Metode perawatan yang menggunakan teknologi aesthetic

 Staf yang kompeten dan menjunjung standart pelayanan yang tinggi.
 Kenyamanan pelanggan dengan menggunakan keamanan dan komitmen untuk
memberi pelayanan yang terbaik.

MOTO

Kulit yang bersih dan sehat adalah kepuasan kami.

b. Sarana dan Prasaran

1. Lahan parkir
2. Fasilitas khusus kulit wajah
3. Ruang dokter
4. Ruang pemeriksaan umum
5. Musholla
6. Ruang Penyimpanan Barang
7. Kamar mandi/WC
 c. Perorganisasian (Struktur Organisasi)

PEMILIK
H. SUPANGAT

PENANGGUNG JAWAB
dr. Lailly Yosidian

DOKTER ADMIN FARMASI

dr. Lailly Yosidian TENAGA MEDIS - Syamsul arifin S.pd NUR AISYAH WIDYANINGRUM
- Larasmiati Rasman S.kep Ners - Puspita ona S.Farm.,Apt
- Rini fatmawati Amd. Keb
- Maulida Hastini Amd. Keb
- Lailatus Syamsiyah Amd. Kep
BEAUTICIAN
- Syarahyati sukma
- Musdalifah
- Veronica Incing S.E
- Fitria

CLEANING SERVICE
SUHAIDA
d. Ketenagaan
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Tenaga Lainnya