Form Self Assesment (2020-10-1

Nama Fask0227G002 - drg. A.A R

Alamat PraJL RAYA PADONAN NO 32 BR ASEMA
No. Telp/H62-08123999407
Email drg.tresnaadi@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
- ada, - tida ada 7.500
- b ada, - tida ada 3.125
- c ada, - tida ada 1.875
2. Pelatihan Kompetensi
- S ada, - tida ada 3.750
- S ada, - tida ada 1.250
3. Pengalaman Praktik
- B pernah, - t pernah .750
- B pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- Pr pernah, - t pernah .750
- pernah, - t pernah .750
4. Pengala pernah, - t pernah 2.500
5. Penghargada, - tida tidak ada .000
TOTAL 22.25
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- L > 50 meter2 > 50 meter2 1.350
- Ke Hak Milik, Sewa/pinjam .450
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- A Dua arah, -Dua arah .450
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .450
- Sa Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- R Ada, KapasiAda, Kapasitas >= 10 .900
- R Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .450
3. Perlengkapan ruang praktik
- K Ada, - TidaAda .600
- M Ada, - TidaAda .450
- K Ada, - TidaAda .300
- Ala Ada, - TidaAda .300
- Ku Ada, - TidaAda .150
- L Ada, - TidaAda .150
- W Ada, - TidaAda .150
 - De Ada, - TidaAda .150
- M Ada, - TidaAda .150
- B Ada, - TidaAda .150
- Ada, - TidaAda .150
- Ada, - TidaAda .150
- L Ada, - TidaAda .150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- K Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada lengkapAda tanpa OHIS .075
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaAda .600
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Si Ada, - TidaAda .600
TOTAL 14.475
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 9
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan Medis
- La Ada, - TidaAda .420
- H Ada, - TidaAda .420
- L Ada, - TidaAda .420
- Sca Ada, - TidaAda .420
- Li Ada, - TidaAda .420
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
- BeinAda, - TidaAda .350
- Cra Ada, - TidaAda .350
- Ne Ada, - TidaAda .350
- S Ada, - TidaAda .350
- Ma Ada, - TidaAda .350
- SpuiAda, - TidaAda .350
- S Ada, - TidaAda .350
- Gla Ada, - TidaAda .350
- Gla Ada, - TidaAda .350
 - S Ada, - TidaAda .350
2. Obat-obatan
- Eu Ada, - TidaAda .400
- Fo Ada, - TidaAda .400
- F Ada, - TidaAda .400
- Alk Ada, - TidaAda .450
- Ant Ada, - TidaAda .450
- R Ada, - TidaAda .400
- T Ada, - TidaAda .400
- Lid Ada, - TidaAda .400
- Chl Ada, - TidaAda .400
- G Ada, - TidaAda .400
- Ca Ada, - TidaAda .450
- K Ada, - TidaAda .450
3. Obat Emergency
- An Ada, - TidaAda 2.000
- Ad Ada, - TidaAda 2.000
4. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .600
- A Ada, - TidaAda .600
- D Ada, - TidaTidak ada .000
- s Ada, - TidaTidak ada .000
5. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .700
- Ko Ada, - TidaAda .700
-I Ada, - TidaAda .600
TOTAL 18.85
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- a >= 6 jam, - >= 6 jam 4.200
- b. 5 hari kerjahari kerja 1.350
2. Pelayan Layanan apo Jejaring 3.375
3. PromosiAda, - TidaAda 1.500
4. Rata-rat<= 10 or<= 10 orang 1.500
5. ProthesaAda, - TidaAda 1.500
TOTAL 13.425
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuh Ya, - KadanYa 7.500
2. MenggunYa, - KadanYa 7.500
TOTAL 15
GRAND TOTAL 93