Anda di halaman 1dari 1

FORM REGISTRASI FASKES ONLINE Ditjen Ppelayanan Kkesehatan

Kementrian Kesehatan RI
1 2 3
1 Nama Faskes KLINIK ADI MEDIKA
2 Jenis Faskes KLINIK PRATAMA
3 Kelas Faskes Belum Di Tetapkan
4 Alamat Faskes Jl. Raya Cangguno.999x, Br. Dinas Aseman Kawan,Desa
Tibubeneng,Kec. Kuta Utara, Kab. Badung
5 Provinsi BALI
6 Kab/Kota BADUNG/MANGUPURA
7 Nomor Telepon 087753176536
8 Pemilik Faskes Drg. A.A Raka Tresna Adi
9 Upload surat Permohonan registrasi Surat Resmi dari pimpinan faskes ditujukan Ke Sesditjen
Bina Upaya Kesehatan perihal Permohonan Kode faskes
10 Upload Surat Izin Operasianal Faskes Surat Izin Operasional faskes yang masih berlaku
11 No.Hp/ Telepon 085776477665
12 Nama Pengisi I NYOMAN INDRA SULAKSANA
13 Alamat E-Mail Klinikadimedikaa@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai