PENGURUS CABANG SAMARINDA

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Sekretariat : Klinik Risa Medika Jl. Kadrie Oning no.95 Samarinda 75124
Telp. (0541)7770117 - 081348474869
Email : pengcab.samarinda@pdgi.or.id

Nomor : 0096/PDGI-CABSMD/E/X/2018
Lampiran :-
Perihal : Keterangan SIP sedang dalam proses

Kepada YTH
Klinik Medika Meta Utama
di-
Tempat

Sehubungan dengan pemenuhan tata tertib administrasi pihak terkait, dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama : drg. Nurul Kusumadewi
Alamat : Btn. Ayu Lestari Blok C No.1 RT.10 Kel.Banta Bantaeng
Kec. Rappoeini Sul-Sel
Jenis kelamin : Perempuan
Alumni : Universitas Hasanuddin
No STR : 7322100118194784
Berlaku sampai : 04 Januari 2018 sampai dengan 25 Februari 2023
Tempat Praktek : Klinik Medika Meta Utama

Adalah BENAR merupakan anggota PDGI cabang Samarinda, dan sedang dalam proses
pengurusan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Karena menunggu Surat Keputusan perubahan tempat
pengurusan Surat Ijin Praktek (SIP) yang semula di Dinas Kesehatan Kota (Dinkes) .
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
Samarinda, 16 Oktober 2018