Nomor : Samarinda, 26 Desember 2016

Lamp :-
Perihal : Permohonan Evaluasi dan Pemanggilan

Kepada Yth.
Ketua Komite Medis
di_
Tempat

Dengan hormat,
Dalam upaya menjaga mutu dan kualitas layanan yang ada di Rumah Sakit
Pupuk Kaltim Siaga Ramania agar tetap selalu dalam kondisi yang prima dan
optimal, maka kami mohon untuk dilakukan evaluasi terhadap salah satu dokter
di Rumah Sakit Pupuk Kaltim Siaga Ramania yaitu dr.Hendri
Kustiyawan,Sp.OT.

Adapun dasar Surat ini adalah Kondisi Internal dan Eksternal terkait komplain
atas jadwal pelayanan yang bersangkutan.

Demikian surat ini kami sampaikan, agar dapat ditindaklanjuti dan terima kasih
atas rekomendasi dari pihak komite medik.

RSPKT Siaga Ramania

Drg. Artha Surya Rismawan

Direktur