Anda di halaman 1dari 1

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Jl. R.A. Kartini No. 01 Batu

SURAT JALAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Dengan ini menerangkan bahwa ambulance saat ini digunakan


Oleh : .......................................................................................................
Untuk Keperluan : .......................................................................................................
.........................................................................................................
Tujuan : ........................................................................................................
Tanggal & Jam berangkat : ........................................................................................................
Tanggal & Jam kedatangan : .........................................................................................................
Driver mengetahui,
KARU IGD

( ) ( )

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU


Jl. R.A. Kartini No. 01 Batu

SURAT JALAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Dengan ini menerangkan bahwa ambulance saat ini digunakan


Oleh : ......................................................................................................
Untuk Keperluan : .......................................................................................................
........................................................................................................
Tujuan : ........................................................................................................
Tanggal & Jam berangkat : .......................................................................................................
Tanggal & Jam kedatangan : .......................................................................................................
Driver mengetahui,
KARU IGD

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai