Nomor :.......................................
Instalasi : :...........................................
No. Nama Alat Nama Alat Merk, Type, serial Jenis Kerusakan Keterangan
Medis Non Medis
1
.............................,..........................20....
Instalasi, Teknisi,
(....................................) (.................................................)
Panitia K3 RSTC
Formulir Perbaikan
Alat Medis / Non Medis
Nomor :............................
Tanggal :......./................................/20...
Pemilik alat, instalasi :.............................
No. Nama Alat Merk, Type, serial Jenis Kerusakan Hasil Pemeriksaan Jenis service
Medis/Non Medis sementara
Keterangan :
Dapat diperbaiki oleh teknisi RSRP Tidak dapat diperbaiki teknisi RSRP :
□ Perbaikan biasa □ Teknisi Luar/suplier □ ditarik kembali
□ Ganti spare part □ Ganti spare part
□ Rusak Total □ Rusak Total
□ Lainnya □ Lainnya
□ Target selesai :.................................... □ Target selesai :.................................................
Panitia K3 RSTC
REKOMENDASI
Nama alat
Kerusakan
Rekomendasi
Tindak Lanjut
Panitia K3 RSTC