NOTE TO TRANSLATORS/REVIEWERS : PLEASE

TRANSLATE ONLY THOSE BOXES HIGHLIGHTED IN

GREEN
Hospital Safety Index: Page 1_Step 1-2 (Safety Ratings)

NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: THIS TABLE IS COPIED FROM THE

EVALUATORS GUIDE: THUS ONLY THE BOXES IN GREEN SHOULD BE
TRANSLATED AND THE TEXT IN GREEN BELOW

PLEASE NOTE STEP 2 AT THE END OF THIS TABLE WHICH REQUIRES FOR
TRANSLATION AS FOLLOWS -

Step 2: Before moving on to the next step, ensure that there are no
"ERROR".In case an "ERROR" message is shown, refer back to that specific
question and answer it according to Step 3. Charts and formulas will not
calculate properly if there are any "ERROR" messages.

Step 1: Enter a number "1" in the corresponding YELLOW cell of each item. Some
rows would stay in BLANK only if there is a note in CAPITAL LETTERS.

MODULE 2. Elements related to the structural safety of the hospital

2.1 Kejadian yang mempengaruhi Keselamatan Rumah Sakit

1. Kerusakan struktural besar atau kegagalan gedung rumah sakit.

Rendah = kerusakan besar dan tidak ada perbaikan; Sedang = kerusakan moderat dan
sebagian gedung diperbaiki; Tinggi = minor atau tidak ada kerusakan atau seluruh gedung
diperbaiki
Jika tidak ada kejadian di sekitar rumah sakit, biarkan kosong
2. Rumah sakit dibangun/diperbaiki menggunakan standar keselamatan yang
berlaku saat ini.
Rendah = standar keselamatan saat ini tidak diaplikasikan; Sedang = standar keselamatan
saat ini digunakan sebagian; Tinggi = standar keselamatan saat ini digunakan sepenuhnya
3.  Remodeling atau modifikasi berdampak pada kekuatan struktur rumah sakit.
Safety Ratings; Rendah = remodeling/modifikasi besar telah dilakukan dengan
mempertimbangkan efek yang besar pada kemampuan struktur; Sedang =
remodeling/modifikasi sedang yang berefek kecil pada kemampuan struktur ; Tinggi =
remodeling/modifikasi kecil atau tidak ada dilakukan, atau remodeling/modifikasi besar
yang meningkatkan kemampuan struktur atau tidak ada efek negatif.

2.2 Integritas Bangunan

4. Desain sistem struktural.

Safety Ratings; Rendah = desain system struktur buruk; Sedang = desain system struktur
moderat; Tinggi = desain sistem struktur baik
5. Kondisi bangunan
Safety ratings: Rendah = retakan dilantai lantai dasar dan lantai pertama, penurun
kualitas yang besar disebabkan oleh cuaca atau usia,;
Sedang = beberapa penurunan kualitas hanya disebabkan oleh cuaca atau usia;
Tinggi = tidak ada penurunan kualitas bangunan atau retakan teramati

6. Kondisi material konstruksi.

Safety ratings: Rendah = karat dengan pengelupasan, retak lebih dari 3mm pada
beton, deformasi yang berlebihan (baja dan kayu) ; Sedang = retak antara 1 dan 3
mm, deformasi sedang dan terlihat (kayu dan baja), atau karat tanpa
pengelupasan; Tinggi = retakan kurang dari 1 mm, tidak ada deformasi, tidak ada
karat.
7. Interaksi elemen non-struktural dengan struktural
Safety ratings:Rendah = Dinding partisi yang menempel secara kaku pada
struktur, plafon gantung atau fasad yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan
akan berpengaruh signifikan terhadap struktur; Sedang = Beberapa unsur
nonstruktur sebelumnya yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan tidak akan
mempengaruhi struktur; Tinggi = Tidak ada unsur nonstruktural yang
mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan dengan gempa bumi termasuk dentaman.
Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 0.5% dari tinggi bangunan
terendah dari 2 bangunan yang berdekatan; Sedang = Pemisahan antara 0,5%
dan 1,5% tinggi dua bangunan yang terendah dari 2 bangunan yang berdekatan;
Tinggi = perpisahan lebih dari 1,5% tinggi dua bangunan terendah terendah dari 2
bangunan yang berdekatan.
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan
dan beri komentar.
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan
dan beri komentar.
9. Kedekatan bangunan (efek terowongan angin dan api).
Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 5m; Sedang = pemisahan
antaran 5m dan 15m; Tinggi = pemisahan lebih dari 15m
10. Penguatan Struktur
Safety ratings: Rendah = kurang dari 3 garis perlawanan dari tiap arah; Sedang =
3 garis perlawanan dari tiap arah atau garis tanpa orientasi ortogonal ; Tinggi =
lebih dari 3 garis perlawanan dari tiap arah orthogonal bangunan
11. Detail struktur, termasuk hubungan antar bangunan.
Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti catatan perubahan bangunan, atau
dibangun sesuai dengan stsndart atau disain yang awal/lama; Sedang = dibangun
sesuai dengan standart disain sebelumnya, tidak ada pekerjaan sebelumnya yang
mengikuti standar saat ini; Tinggi = dibangun sesuai dengan standar saat ini
12. Perbandingan kekuatan tiang dengan balok.
Safety ratings: Rendah = kekuatan balok lebih besar dari kolom; Sedang =
kekuatannya sama; Tinggi = kekuatan kolom lebih besar dari balok
13. Keamanan Fondasi.
Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti bahwa pondasi dirancang sesuai standar
(ukuran pondasi, survei tanah) dan/atau ada bukti kerusakan; perencanaan tidak
ada; Sedang = Sedikit bukti (gambar, survei tanah) bahwa fondasi dirancang
sesuai standar; dan / atau ada bukti kerusakan sedang; Tinggi = Bukti kuat bahwa
fondasi dirancang sesuai standar dengan bukti kuat tidak ada kerusakan.
14. Penyimpangan dalam perencanaan struktur bangunan (kekakuan, massa, dan
resistensi).
Safety ratings: Rendah = bentuk pada perencanaan tidak teratur dan struktur tidak
seragam; Sedang = bentuk pada perencanaan tidak beraturan, namun struktur
seragam; Tinggi = bentuk pada perencanaan teratur, struktur mempunyai
perencanaan yg sama, dan tidak ada unsur yg mengakibatkan pemutiran yg
signifikan
15. Penyimpangan elevasi bangunan
Safety ratings: Rendah = unsur yang terputus-putus atau tidak teratur secara
signifikan; Sedang = beberapa unsur terputus-putus atau tidak beraturan,
beberapa variasi elevasi pada bangunan; Tinggi = tidak ada unsur terputus-putus
atau tidak beraturan yang signifikan, sedikit atau tidak ada variasi elevasi
bangunan
16. Penyimpangan ketinggian lantai
Safety ratings: Rendah = perbedaan tinggi lantai lebih dari 20% ; Sedang =
memiliki tinggi lantai yang sama (perbedaannya <20%, tetapi >5%); Tinggi =
ketinggian lantai sama (perbedaannya < 5%)
17. Kekuatan struktur atap
Safety ratings: Rendah = atap datar, dan/atau ada atap over-hang yang besar;
Sedang = atap beton prestress, atap pelana dgn kemiringan yg kecil, tidak ada
atap besar yg over-hang; Tinggi = beton cetak yang ringan, sambungan yg baik,
tidak ada atap besar yg over-hang
18. Ketahanan struktur terhadap bahaya selain gempa dan angin kencang
Safety ratings:Rendah = ketahanan struktur rendah terhadap bahaya yang ada di
lokasi rumah sakit; Sedang = ketahanan struktur memuaskan (dgn
mempertimbangkan stuktur utk mengurangi resiko); Tinggi = ketahanan struktur
bagus (dgn mempertimbangkan pengurangan resiko).

MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital

3.1. KESELAMATAN ARSITEKTURAL

19. Kerusakan mayor dan perbaikan elemen non-struktural.

Safety ratings: Rendah = kerusakan mayor dan perbaikan tidak selesai; Sedang =
kerusakan moderat, hanya sebagian gedung yang diperbaiki; Tinggi = sedikit
kerusakan atau tidak ada kerusakan, atau bangunan diperbaiki semua.

Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.

20. Kondisi dan keselamatan pintu, masuk dan keluar
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi,
lebar pintu masuk kurang dari 115cm; Sedang = kondisi lumayan, ada kerusakan
tetapi tidak menganggu fungsi, lebar pintu < 115cm; Tinggi = kondisi bagus, tidak
ada atau sedikit kerusakan yang mengganggu fungsi atau lebar pintu ≥ 115cm
21. Kondisi dan keselamatan jendela
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, ada kerusakan tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi =
kondisi baik, tidak ada atau potensi minor yang dapat merusak fungsi, protective
glass untuk bangsal UGD
22. Kondisi dan keselamatan elemen lain dari cover bangunan (bagian luar
dinding, lapisan luar).
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi
baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
23. Kondisi dan keselamatan atap.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi
baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
24. Kondisi dan keselamatan pinggiran tangga dan dinding jembatan
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi
baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
25. Kondisi dan keselamatan tembok pembatas dan pagar
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi
baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
26.Kondisi dan keselamatan elemen arsitektural lain (dekorasi, hiasan, cerobong
asap, petunjuk arah).
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi =
kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
27. Kondisi keselamatan untuk pergerakan di luar bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan atau kerusakan struktur jalan dan jalan
setapak yang akan mengganggu akses kendaraan dan pejalan kaki ke bangunan
atau membahayakan pejalan kaki; Sedang = tidak akan mengganggu akses
pejalan kaki, namun mengganggu akses kendaraan; Tinggi = tidak akan
mengganggu akses pejalan kaki dan kenderaan.
28. Kondisi keselamatan untuk perpindahan di dalam bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan dan kerusakan struktur dalam bangunan akan
membahayakan orang; Sedang = tidak akan mengganggu pergerakan orang,
namun mengganggu pergerakan brangkar, kursi roda dll; Tinggi = tidak ada
halangan, kerusakan kecil yang tidak akan menganggu pergerakan orang dan
peralatan beroda.

29. Kondisi dan keselamatan dinding dalam dan partisi.

Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak akan mengganggu fungsi; Sedang =
kondisi lumayan, rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik,
tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
30. Kondisi dan keselamatan plafon gantung
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi
= kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi .

Apabila RS tidak punya, kosongkan box

31. Kondisi dan keselamatan sistem lift.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi;

Apabila tidak ada lift, kosongkan box

32. Kondisi dan keselamatan tangga dan ramps.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi
= kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi .

apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box

33. Kondisi dan keselamatan penutup lantai.
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat merusak fungsi;
Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi =
kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi

3.2 Infrastructure protection, access and physical security

34.Keamanan proteksi infrastruktur, akses, dan fisik

Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan proteksi, jika terjadi kerusakan terjadi
kegagalan dan gangguan pada pelayanan kritis dan operasional RS saat gawat
darurat dan bencana; Sedang = tindakan parsial untuk melindungi pelayanan
kritis dari bahaya lokal; Tinggi = banyak tindakan yang diambil untuk melindungi
pelayanan kritis, tidak akan ada gangguan selama kegawatdaruratan dan bencana
35. Jalur akses RS.
Safety ratings: Rendah = rute akses rentan terhambat dan rusak yang dapat
memengaruhi fungsi dan akses; Sedang = rute akses rentan terhambat dan rusak
yg tidak akan memengaruhi akses dan fungsi; Tinggi = tidak ada atau sedikit
potensi kerusakan yang dapat mempengaruhi akses dan fungsi
36. Pintu keluar darurat dan jalur evakuasi
Safety ratings: Rendah = rute evakuasi dan pintu keluar tidak ditandai dgn jelas
dan tertutup; Sedang = pintu keluar dan jalur evakuasi ditandai dan tidak ada
rintangan; Tinggi = semua rute evakuasi dan pintu keluar ditandai dgn jelas dan
bebas dari rintangan
37. Physical security of building, equipment, staff and patients
Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan; Sedang = beberapa perlindungan
keamanan dilakukan; Tinggi = tindakan keamanan yang lebih luas dilakukan.

3.3 Sistem kritis

3.3.1 Electrical systems

38. Kapasitas sumber listrik alternatif (misal generator).
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau < 30% dari kebutuhan di area kritis, atau
hanya bisa dihidupkan manual; Sedang = 31-70% kebutuhan di area kritis dan
menyala otomatis < 10 detik di area kritis; Tinggi = otomatis menyala < 10 detik
dan memenuhi >70% kebutuhan di area kritis
39. Pengujian reguler sumber alternatif listrik di area kritis
Safety ratings: Rendah = diuji dgn beban penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang
= setiap 1-3bulan; Tinggi = setiap bulan
40. Kondisi dan keselamatan sumber listrik alternatif.
Safety ratings:Rendah = tidak ada sumber alternatif, generator buruk, tidak ada
tindakan protektif; Sedang = generator cukup baik, ada tindakan pencegahan
parsial; Tinggi = generator kondisi baik, aman dan siap digunakan pada keadaan
darurat
41. Kondisi dan keselamatan peralatan saluran kabel listrik, kabel dan saluran
kabel
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang =
kondisi cukup baik, ada tindakan proteksi dan keamanan parsial; Tinggi = kondisi
baik dan aman
42. Sistem redundant untuk ketersediaan tenaga listrik lokal.
Safety ratings: Rendah = hanya satu jalur masuk; Sedang = terdapat dua; Tinggi =
>2
43. Kondisi dan keselamatan kontrol panel, overload breaker switches dan kabel.
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang =
cukup baik, ada beberapa tindakan protektif parsial; Tinggi = kondisi baik dan
aman
44. Sistem pencahayaan untuk area kritis RS.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup
memuaskan pada area kritis, beberapa tindakan protektif parsial ; Tinggi = tingkat
pencahayaan dan perlindungan baik
45. Kondisi dan keselamatan sistem pencahayaan internal dan eksternal.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang =
cukup, beberapa tindakan protektif parsial; Tinggi = dalam kondisi baik dan aman
46. Sistem listrik eksternal untuk penggunaan RS.
Safety ratings: Rendah = tidak ada gardu induk yg dipasang untuk kebutuhan RS;
Sedang = ada terpasang, tapi rentan rusak, power tdk cukup utk RS; Tinggi = ada
dan cukup memberikan tenaga listrik selama bencana dan kegawatdaruratan

47. Pemeliharaan darurat dan restorasi ketersediaan tenaga listrik dan sumber
alternatif
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan
perawatan/pemeriksaan; Sedang = ada dokumen prosedur, catatan
perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi
= ada dokumen prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih,
dan sumber daya tersedia saat perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.2 Sistem Telekomunikasi
48. Kondisi dan keselamatan antena
Safety ratings:Rendah = antenna dan pengikat dalam kondisi buruk, tidak ada
tindakan pengamanan; Sedang = cukup baik, ada beberapa tindakan
pengamanan parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman. Apabila tidak ada,
kosongkan box

APABILA TIDAK ADA KOSONGKAN BOX

49. Kondisi dan keselamatan sistem tegangan rendah dan sangat rendah (internet
dan telepon).
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan proteksi; Sedang =
cukup, beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
50. Sistem komunikasi alternatif
Safety ratings: Rendah = tidak ada, buruk, atau tidak berfungsi; Sedang = cukup
baik, tapi tidak diuji secara rutin; Tinggi = baik dan diuji sekurangnya setiap tahun
51. Kondisi dan keselamatan peralatan telekomunikasi dan kabel.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = cukup baik,
beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi
dari bahaya
52. Dampak sistem telekomunikasi eksternal pada komunikasi RS.
Safety ratings: Rendah = menyebabkan gangguan yg besar pada komunikasi RS;
Sedang = menyebabkan gangguan sedang; Tinggi = tidak menyebabkan
gangguan pada komunikasi RS
53. Keselamatan tempat sistem telekomunikasi.
Safety ratings:Rendah = buruk, risiko tinggi mengalami kegagalan akibat bahaya;
Sedang = cukup baik, beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik,
aman dan tindakan proteksi
54. Kondisi dan keselamatan sistem komunikasi internal
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisi buruk; Sedang = cukup baik, tidak
ada sistem alternatif; Tinggi = system komunikasi internal dan bantuan dalam
kondisi baik
55. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi standar sistem komunikasi alternatif.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi;
Sedang = ada dokumen prosedur dan inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber
daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf
terlatih, dan sumber daya tersedia.

3.3.3 SISTEM PENYEDIAAN AIR

56. Cadangan air untuk pelayanan dan fungsi RS.
Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang atau tangki air tidak ada;
Sedang = cukup untuk 24 - 72 jam; Tinggi = mencukupi sampai 72jam
57. Lokasi tangki penyimpanan air
Safety ratings: Rendah = lokasi rentan kegagalan risiko tinggi (structural, arsitektur
dan/atau kerentanan sistem; Sedang = terpajan risiko kegagalan moderat; Tinggi
= lokasi tidak terpajan risiko yang teridentifikasi secara visual.
Apabila RS tidak punya, kosongkan box
58. Keselamatan sistem distribusi air.
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60 - 80% kondisi baik;
Tinggi = > 80% kondisi baik
59. Pasokan air alternatif ke pasokan air.
Safety ratings: Low = Provides less than 30% of daily demand in an emergency or
disaster scenario; Average = Provides 30−80% of daily demand in an emergency
or disaster scenario; High = Provides more than 80% of daily demand in an
emergency or disaster scenario.
60. Sistem pemompaan tambahan.
Safety ratings: Rendah = tidak ada pompa cadangan dan kapasitas operasional
tidak memenuhi kebutuhan harian; Sedang = cukup baik, tapi tidak memenuhi
kebutuhan harian; Tinggi = semua pompa tambahan baik dan system cadangan
beroperasi serta dapat memenuhi kebutuhan harian air
61. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem penyediaan air.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan
perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan perawatan/inspeksi
update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.4 Sistem Pemadam Kebakaran
62. Kondisi dan keselamatan sistem pemadam kebakaran.
Safety ratings: Rendah = elemen rentan rusak dan kerusakan akan mengganggu
fungsi; Sedang = rentan rusak tapi kerusakan tidak mengganggu fungsi; Tinggi =
tidak ada atau potensi kecil untuk rusak yang dapat mengganggu fungsi
63. Sistem deteksi kebakaran/asap
Safety ratings: Rendah = tidak ada system yang terpasang; Sedang = ada
sebagian atau tidak dipelihara dan diuji rutin; Tinggi = system terpasang dan
terpelihara serta teruji rutin
64. Sistem supresi kebakaran (otomatis dan manual).
Safety ratings:Rendah = tidak ada system yg terpasang, tidak ada inspeksi;
Sedang = ada sebagian, tetapi perawatan/inspeksi, inspeksi tidak lengkap; Tinggi
= system sepenuhnya terpasang dan dipelihara serta diuji ruutin, inspeksi lengkap
dan update
65. Persediaan air untuk supresi kebakaran
Safety ratings: Rendah = sumber persediaan air permanen tidak ada; Sedang =
tersedia, kapasitas terbatas, pemeliharaan dan pengujian tidak rutin; Tinggi =
tersedia dengan kapasitas yang signifikan, terpelihara dan teruji secara rutin
66. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem pemadam kebakaran
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan
perawatan/inspeksi; Sedang = ada, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia;
Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber
daya tersedia
3.3.5 Sistem Manajemen Limbah
67. Sistem keselamatan limbah tidak berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik,
kurang pemeliharaan; Tinggi = kondisi baik dgn kapasitas yang cukup dan ada
pemeliharaan
68. Sistem keselamatan limbah cair berbahaya.
Safety ratings:Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik
tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
69. Sistem keselamatan limbah padat tidak berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik
tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
70. Sistem keselamatan limbah padat berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik
tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
71. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi semua tipe sistem manajemen
limbah.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan
perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan perawatan/inspeksi
update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (c/. gas, gasoline, dan diesel)
72. Cadangan bahan bakar
Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang, dan tidak ada full tank;
Sedang = cukup untuk 24-72jam; Tinggi = mencukupi s/d 72jam
73. Kondisi dan keselamatan tangki bahan bakar atas/bawah tanah dan/atau
silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada anchor/pagar, lokasi tangki tidak aman;
Sedang = cukup baik, anchor dan penjepit tidak memadai untuk bahaya mayor;
Tinggi = baik, anchor dan penjepit kondisinya baik untuk bahaya mayor.
Apabila RS tidak punya, kosongkan box dan berikan penjelasan
74. Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari bangunan RS
Safety ratings: Rendah = sulit diakses, lokasi tidak aman; Sedang = cukup baik,
lokasi cukup aman; Tinggi = kondisi dan lokasi baik, aman, mudah diakses.

Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan penjelasan

75. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi bahan bahan bakar. (valves, hoses,
and connections)
Safety ratings: Rendah = < 60% aman; Sedang = 60-90% aman; Tinggi = > 90%
aman

IF THERE IS NO FUEL DISTRIBUTION TANK, LEAVE BOXES BLANK.

76. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi cadangan bahan bakar.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan
perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan perawatan/inspeksi
update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.7 Sistem Gas Medis
77. Lokasi area penyimpanan gas medis.
Safety ratings: Rendah = tidak ada lokasi, risiko tinggi mengalami kegagalan
akibat bahaya, tidak ada tindakan protektif dan sulit diakses; Sedang = kondisi
cukup baik, beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi
baik, aman, mudah diakses
78. Keselamatan area penyimpanan untuk tangki medical gas dan/atau silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan proteksi, staf tidak terlatih
untuk mengoperasikan medical gas dan peralatan pemadam kebakaran; Sedang
= cukup baik, kualitas anchor dan penjepit tidak adekuat, staf terlatih
mengoperasikan medical gas; Tinggi = baik, aman, anchor berkualitas baik,
peralatan medical gas dan pemadam kebakaran dioperasikan oleh staf ahli
79. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi medical gas. (e.g. valves, pipes,
connections)
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60-80% kondisi baik;
Tinggi = > 80% kondisi baik
80. Kondisi dan keselamatan silinder medical gas dan peralatan yang
berhubungan di RS
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif, tidak aman; Sedang
= cukup baik, kualitas anchor dan penjepit tidak adekuat; Tinggi = baik, aman,
terlindungi, anchor berkualitas baik

81. Ketersediaan sumber alternatif medical gas.

Safety Ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun penyediaan lebih dari
15hari; Tinggi = cukup tersedia, < 15 hari
82. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi sistem medikal gas.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan
perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan perawatan/inspeksi
update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.8 Sistem pemanas, ventilasi, dan AC
83. Lokasi adekuat untuk peralatan HVAC
Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses dan tidak berada pada lokasi yang
aman; Sedang = mudah diakses, lokasi aman, ada tindakan pencegahan parsial;
Tinggi = mudah diakses, lokasi aman, dan terlindungi dari bahaya
84. Kemanan peralatan HVAC.
Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses, tidak ada tindakan pencegahan;
Sedang = mudah diakses, ada tindakan pencegahan; Tinggi = mudah diakses,
tindakan pencegahan banyak
85. Keselamatan dan kondisi operasi peralatan HVAC
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak terpelihar; Sedang = cukup baik, tidak
dipeliharan rutin; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi dari bahaya,
pemeliharaan rutin
86. Tiang penyangga pipa dan fleksibilitas pipa dan sambungan pipa.
Safety ratings: Rendah = tiang rapuh dan sambungan kaku; Sedang = tiang cukup
baik atau sambungan fleksibel; Tinggi = tiang kondisi baik dan sambungan
fleksibel
87. Kondisi dan keselamatan pipa, sambungan, dan katup
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi pipa baik, tindakan protekti terbatas;
Sedang = 60-80% kondisi baik dan ada tindakan proteksi parsial; Tinggi = > 80%
kondisi baik dan aman dan terlindungi dari bahaya
88. Kondisi dan keselamatan peralatan AC.
Safety ratings: Rendah = AC kondisi buruk, tidak aman; Sedang = AC cukup baik,
beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
89. Operasi sistem AC (termsuk area tekanan negatif).
Safety ratings: Rendah = tidak punya kapabilitas untuk menyediakan area;
Sedang = dapat menyediakan area namun tidak punya kapasitas untuk
memisahkan sirkulasi udara antara area risiko tinggi dan area lain RS; Tinggi =
sistme AC dapat mengisolasi udara dari area risiko tinggi; ruang tekanan negatif
tersedia.
90. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem HVAC.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi;
Sedang = ada, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber tersedia
3.4 Peralatan dan Persediaan

3.4.1 Peralatan dan perabotan kantor serta gudang, baik yang tetap maupun
yang dapat dipindahkan
91. Keselamatan rak dan isi rak.
Safety ratings:Rendah = Jika rak tidak terletak pada tempat yang aman.
Contohnya jika di daerah yang rentan terkena akibat dari gempa atau angin, rak
tersebut tidak tersandar ke dinding. Lebih dari 20 % kasus; Sedang= Jika rak
sudah terletak pada tempat yang aman. Pada daerah yang rentan terkena gempa
atau angin, rak sudah bersandar ke dinding. Isi rak sudah tersimpan dengan baik
sekitar 20-80 % dari isi rak; Tinggi =Jika rak sudah terletak pada tempat yang
aman. 80 % isi rak sudah tersimpan dengan baik.
92. Keselamatan komputer dan printer
Safety ratings: Rendah = tidak ada upaya untuk melindungi komputer dari bahaya
dan gangguan; Sedang = Jika sudah ada upaya untuk melindungi komputer dari
sebagian bahaya serta komputer sudah diletakkan di tempat yang aman; Tinggi =
Jika sudah ada upaya yang sangat baik untuk melindungi komputer dari berbagai
bahaya dan komputer sudah diletakkan di tempat yang aman.
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis
dan pengobatan pasien.
93. Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis dan
pengobatan pasien.
Safety ratings: Low = Keselamatan peralatan medis di ruang operasi dan ruang
perawatan.
94. Kondisi dan keselamatan peralatan radiologi dan imaging.
Safety ratings: Rendah = Jika di peralatan radiologi dan imaging tidak terletak
pada tempat yang aman. Kondisi peralatan buruk atau tidak memadai dan tidak
ada upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging; Sedang = Jika
peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi
peralatan cukup baik dan memadai serta sudah ada sebagian upaya untuk
menjaga peralatan radiologi dan imaging; Tinggi = Jika peralatan radiologi dan
imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan sangat baik
dan sudah memadai serta upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging
sudah sangat baik.
95. Kondisi dan keselamatan peralatan dan persediaan laboratorium.
Safety ratings: Rendah = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium buruk.
Peralatan laboratorium tidak memadai atau dalam kondisi buruk serta tidak ada
upaya untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium; Sedang = Jika aturan dan
parameter biosafety laboratorium sudah diberlakukan. Peralatan laboratorium
sudah cukup memadai dan dalam kondisi cukup baik serta ada upaya untuk
menjaga kondisi peralatan laboratorium; Tinggi = Jika aturan dan parameter
biosafety laboratoium sudah diberlakukan dengan baik. Peralatan laboratorium
sudah memadai dan dalam kondisi yang sangat baik serta upaya untuk menjaga
kondisi peralatan laboratorium sudah diberlakukan dengan baik.
96. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang gawat darurat.
Safety ratings: Rendah =Jika peralatan medis di ruang gawat darurat tidak
memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan
medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat sudah cukup
memadai, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara
peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat sudah
sangat memadai, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
97. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang perawatan intensif dan
intermediet.
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan
intermediet tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk
memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang perawatan
intensif dan intermediet, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk
memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang perawatan
intensif dan intermediet, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara
peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
98. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang farmasi.
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang farmasi tidak memadai,
dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis;
Sedang =Jika peralatan medis di ruang farmasi, dalam kondisi cukup serta ada
sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis
di ruang farmasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
99. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang sterilisasi.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi tidak memadai,
dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis;
Sedang = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi, dalam kondisi cukup serta ada
sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis
di ruang sterilisasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
100. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat
obstetri dan perawatan neonatal.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan
perawatan neonatal tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya
untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang
darurat obstetri dan perawatan neonatal, dalam kondisi cukup serta ada sebagian
upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang
darurat obstetri dan perawatan neonatal, dalam kondisi baik, serta upaya untuk
memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang
optimal.
101. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat
luka bakar.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar tidak
memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan
medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar, dalam kondisi
cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika
peralatan medis di ruang darurat luka bakar, dalam kondisi baik, serta upaya
untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan
yang optimal.
102. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang radioterapi
dan nukleoterapi. Jika rumah sakit tidak memiliki peralatan radioterapi dan
nukleoterapi, dikosongkan saja.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan
nukleoterapi tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk
memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang radioterapi
dan nukleoterapi, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk
memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang radioterapi
dan nukleoterapi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BLANK.

103. Kondisi dan keselamatan peralatan medis lain.
Safety ratings:Rendah = Lebih dari 30 % peralatan memiliki risiko kerusakan
mekanis atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi
layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak
langsung; Sedang = 10-30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau
kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan
mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak langsung;
Tinggi = Kurang dari 10 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau
kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan
mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak langsung.
104. Persediaan obat-obatan
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit tidak ada
sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan obat-obatan di
rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72
jam berikutnya; Tinggi =Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit sudah
mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang
menampung kapasitas maksimum.
105. Persediaan peralatan dan barang tersterilisasi
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di
rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika
persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah ada namun
hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika
persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.
106. Persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat
dan bencana.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan
pada kondisi darurat dan bencana di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72
jam berikutnya; Sedang =Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan
pada kondisi darurat dan bencana di rumah sakit sudah ada namun hanya
mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya. Tinggi = Jika
persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan
bencana di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada
saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
107. Persediaan gas medis
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan gas medis kurang untuk 10 hari
berikutnya; Sedang =Jika persediaan gas medis cukup untuk 10-15 hari
berikutnya; Tinggi = Jika persediaan gas meds cukup untuk lebih dari 15 hari
berikutnya.
108. Persediaan volume ventilator
Safety ratings: Rendah =Jika persediaan ventilator di rumah sakit tidak ada sama
sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan ventilator di rumah sakit
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam
berikutnya; Tinggi = Jika persediaan ventilator di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.

109. Peralatan elektromedikal.

Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah sakit
tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan
peralatan elektromedikal di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan
elektromedikal di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
110.Peralatan life-support.
Safety ratings:Rendah = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit
tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan
peralatan life-support di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan life-
support di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada
saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
111. Persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan
kardiopulmonari di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya;
Sedang = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di
rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72
jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan
kardiopulmonari di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.

MODULE 4. Manajemen Kegawatdaruratan dan Bencana

4.1 Koordinasi aktivitas manajemen kegawatdaruratan dan bencana

112. Ketersediaan Komite Bencana dan Kegawatdaruratan RS.

Safety ratings: Rendah = tidak ada atau 1-3 departemen mewakili; Sedang = ada
dengan 4-5 departemen yang mewakili; Tinggi = ada dengan >6 departemen yang
mewakili dan melakukan fungsinya dengan baik
113. Tanggungjawab anggota komite dan training
Safety ratings: Rendah = tidak ada komite atau anggota tidak dilatih; Sedang =
anggota sudah mendapat training; Tinggi = semua anggota sudah mendapat
training dan aktif menjalankan peran dan tanggungjawabnya
114. Koordinator manajemen kegawatdaruratan dan bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi bukan tugas utama yg
bersangkutan; Tinggi = ada dan sebagai tugas utama
115. Program persiapan untuk Penguatan respon dan recovery.
Safety ratings: Rendah = tidak ada, walaupun ada tidak diimplementasikan;
Sedang = ada dan beberapa aktivitas program diimplementasikan; Tinggi =
diimplementasikan sepenuhnya oleh komite
116. Sistem manajemen insiden RS.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = Staf yang bertanggung jawab ada
tapi tidak ada prosedur tertulis; Tinggi = ada dan secara penuh dilakukan oleh staff
yang terlatih

117. Emergency Operations Centre (EOC)

Safety ratings: Rendah = tidak ada atau ada tapi berada di lokasi tidak aman;
Sedang = ada, aman, dan mudah diakses, tapi kapasitas terbatas; Tinggi = aman,
mudah diakses, kapasitas cukup
118. Mekanisme Koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan layanan
kesehatan lokal.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal;
Tinggi = ada dan beroperasi penuh
119. Mekanisme koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan
pelayanan kesehatan
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal;
Tinggi = ada dan beroperasi penuh

4.2 Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit

120. Perencanaan Respon Bencana atau Kegawatdaruratan RS

Safety ratings: Rendah = perencanaan tidak didokumentasikan; Sedang =
dokumen lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
121. Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS
Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap
tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
122. SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan
Safety ratings:Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi
sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
123.Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan perencanaan respon bencana dan
kegawatdaruratan RS.
Safety ratings: Rendah = penanggulangan dan perencanaan tidak pernah diuji;
Sedang = diuji, namun tidak tahunan; Tinggi = diuji tahunan, update
124. Perencanaan Pemulihan RS.
Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap
tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses, sering diupdate

4.3 Manajemen Informasi dan Komunikasi

125. Komunikasi internal dan eksternal dalam kegawatdaruratan dan bencana.

Safety ratings:Rendah = inkonsisten, staff tidak terlatih; Sedang = operator sudah
terlatih, test tidak tahunan; Tinggi = operator terlatih, pengujian sistem tahunan
126. Daftar stakeholder eksternal.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi bukan terbaru (lebih dari 3
bulan sejak diperbaharui); Tinggi = tersedia, up to date, dipegang oleh staff
127. Prosedur komunikasi dengan publik dan media
Safety ratings: Rendah = tidak ada, begitu pula spoke person atau juru bicara;
Sedang = ada prosedur, juru bicara terlatih; Tinggi = ada prosedur dan diuji
tahunan, juru bicara terlatih
128. Manajemen informasi untuk Pasien.
Safety ratings: Rendah = prosedur kegawatdaruratan tidak ada; Sedang = ada
dan staff terlatih namun sumber daya terbatas; Tinggi = ada prosedur, staff
terlatih, sumber daya tersedia

4.4 Sumber Daya Manusia

129. Daftar kontak staff di RS

Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak update; Tinggi =
tersedia dan update
130. Ketersediaan Staff
Safety ratings: Rendah = kurang dari 50%; Sedang = 50-80% dari staff ada; Tinggi
= 80-100% dari staff ada
131. Mobilisasi dan rekrutment staff.
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang
= ada prosedur dan staff terlatih, namun sumberdaya untuk kegawatdaruratan
tidak ada; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumber daya tersedia
132. Pembagian tugas staff.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau tidak didokumentasikan; Sedang = tugas
diidentifikasikan, beberapa orang menerima tugas tertulis; Tinggi = ada tugas
tertulis, dan trainig atau latihan diberikan untuk semua staff secara tahunan
133. Kesejahteraan staff rumah sakit selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada tempat dan tindakan; Sedang = tempat sudah
didesain dan tindakan hanya dapat dilakukan < 72 jam; Tinggi = tindakan dapat
diberikan > 72 jam

4.5 Logistik dan Keuangan

134. Kesepakatan dengan supplier dan vendor lokal dalam keadaan darurat dan
bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak beroperasi penuh;
Tinggi = ada dan beroperasi penuh
135. Ketersediaan transportasi selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi kurang mencukupi; Tinggi
= ada dan cukup
136. Ketersediaan pasokan makanan dan minuman selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur; Sedang = ada prosedur, makanan
minuman tersedia < 72 jam; Tinggi = tersedia sekurangnya 72 jam
137. Sumber daya keuangan selama keadaan kegawatdaruratan dan bencana.
Safety ratings:Rendah = tidak ada; Sedang = tersedia dan ada mekanismen ya
tapi hanya dapat diberikan < 72 jam; Tinggi = cukup untuk > 72 jam

4.6 Layanan Pasien dan Layanan Pendukung

138. Keberlanjutan pelayanan kritis dan kegawatdaruratan.

Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang
= ada prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
139. Keberlanjutan pelayanan klinik esensial pendukung
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang
= ada prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia

140. Perluasan ruangan yang dapat digunakan untuk korban masal.

Safety ratings: Rendah = belum diidentifikasi; Sedang = sudah diidentifikasi,
peralatan persediaan dan prosedur tersedia, staff terlatih, tapi belum diuji; Tinggi =
prosedur sudah teruji, staff terlatih, peralatan persediaan dan sumberdaya lain
tersedia
141. Triase untuk kegawatdaruratan mayor dan bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih,
namun prosedur belum teruji; Tinggi = lokasi dan prosedur teruji, staff terlatih,
sumberdaya tersedia
142. Triase tag dan suplai logistik lainnya untuk insiden masal (MCI).
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = hanya < 72 jam; Tinggi = bisa untuk
> 72 jam
143.Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien.
Safety ratings:Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang
= ada prosedur dan staff terlatih , tapi prosedur belum teruji; Tinggi = ada prosedur
dan telah teruji, staff terlatih, sumberdaya tersedia
144. Surveilans infeksi, pencegahan dan prosedur pengendalian
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur dan kebijakan standar tindakan
pencegahan infeksi tidak rutin dilakukan; Sedang = ada kebijakan dan prosedur,
standar pencegah rutin dilakukan, staff terlatih, tapi sumber daya yg dibutuhkan
tidak tersedia; Tinggi = ada kebijakan dan prosedur, standar pencegah rutin
dilakukan, staff terlatih, sumber daya yang dibutuhkan tersedia
145. Pelayanan Psychosocial
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang
= ada prosedur & staff terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia;
Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
146. Prosedur Post Mortem pada insiden fatal.
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang
= ada prosedur & staff terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia;
Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia

4.7 Evakuasi, Dekontaminasi dan Sistem Keamanan

147. Perencanaan Evakuasi

Safety ratings: Rendah = tidak ada atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada
dan staff terlatih, tapi belum diuji teratur; Tinggi = ada, staff terlatih, pelatihan
evakuasi setiap tahun ada
148. Dekontaminasi dari bahaya kimia dan radiologi
Safety ratings: Rendah = tidak ada APD tersedia atau tidak ada area
dekontaminasi; Sedang = ada area dekontaminasi dan APD, pelatihan staff tidak
tahunan; Tinggi = ada area dekontaminasi dan APD, staff terlatih dan diuji setiap
tahun
149. APD dan isolasi untuk penyakit infeksi dan epidemik
Safety ratings: Rendah = tidak ada APD atau tidak ada area isolasi; Sedang =
persediaan ada tapi hanya cukup < 72 jam, area isolasi ada, pelatihan staff dan
pengujian prosedur tidak tahunan; Tinggi = persediaan untuk > 72jam begitu pula
persediaan alternatif, area isolasi ada, pelatihan staff dan pengujian prosedur
tahunan

150. Prosedur Keamanan dan kegawatdaruratan

Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang
= ada prosedur dan staff terlatih, tapi pengujian tidak tahunan; Tinggi = staff
terlatih dan prosedur diuji tahunan
151. Keamanan jaringan sistem komputer
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = terdapat keamanan dasar tapi tidak
dimonitoring dan diupdate rutin; Tinggi = punya perencanaan keamanan dan
diupdate rutin