I. Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :
Penambahan Ruang HD Lantai 1
Gedung : Gedung B
Lantai : 1
No. Kamar/ Ruang : -
Risk Level a. Area Perkantoran, lobi, koridor non-
Rendah pasien
b. Support Facility (misal : Ruang
Mesin, Ruang Housekeeping, Area
Laundry & Linen Kotor, Area Umum,
dll)
c. Area perawatan Non-pasien yang
tidak termasuk dalam Grup 2, 3 atau
4.
Tipe Konstruksi Kegiatan yang menghasilkan banyak
TIPE D debu dan termasuk juga kegiatan
pembongkaran besar / re-konstruksi
serta konstruksi mayor. Termasuk
pekerjaan :
a. Kegiatan yang membutuhkan
pekerjaan shift berturut – turut (lebih
dari 1 sift)
b. Membutuhkan pembongkaran berat
c. Memindahkan seluruh area langit –
langit / plafon
d. Pekerjaan pipa air (memutus
sementara suplai air > 1 jam dan
dilebih dari 1 area perawatan
pasien)
e. Pembongkaran Major
f. Konstruksi mayor yang
membutuhkan waktu selama
beberapa hari
g. Konstruksi baru
Elemen Penilaian Risiko
Group 2 I II III IV
Group 3 I II III/IV IV
KELAS 1
KELAS 2
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu
atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
Saluran Irigasi
Ketersediaan listrik
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas Medis
; ____________________
_________________________________________________________________________
Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah
yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan
yang tidak diinginkan tidak terjadi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang
cenderung mengganggu:
Aktifitas :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Strategi Mitigasi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aktifitas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Penilaian Lingkungan :
Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek
setiap harinya ? ______________________________________________________