I. Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :
Gedung :
Lantai :
Risk Level
Tipe Konstruksi :
Elemen Penilaian Risiko
Group 2 I II III IV
Group 3 I II III/IV IV
KELAS 1
KELAS 2
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu
atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
Saluran Irigasi
Ketersediaan listrik
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas Medis
Room number that the sprinkler valve serving the area is located in:
_________________________________________________________________________
Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah
yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan
yang tidak diinginkan tidak terjadi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang
cenderung mengganggu:
Aktifitas :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Strategi Mitigasi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aktifitas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Waktu dan Durasi : ________________________________________________________
Strategi Mitigasi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Penilaian Lingkungan :
5. Penutupan layanan
Kesimpulan :
1. ………………………
2. ……………………...
3. ………………………