Hal : Laporan Icra Renovasi

Dompu, 2023
Kepada Yth : Direktur
RSUD Manggelewa
Di Manggelewa

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini, kami dari komite PPI bermaksud menyampaikan
hasil laporan ICRA bangunan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Manggelewa sebagai upaya menurunkan resiko infeksi dan peningkatan
kualitas pelayanan Rumah Sakit. Demikian ini kami sampaikan, semoga
menjadi semoga menjadi bahan pemeriksaan. Atas perhatian Bapak Direktur
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu,alaikum Wr. Wb

Hormat Kami
Ka. Komite
PPI

dr. Nurrahmawati
 LAPORAN
Identifikasi Resiko Infeksi - ICRA
(Infection Control Risk Assessment)
Di Ruang VIP, 17 Oktober 2023
A. Pendahuluan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi tahun 2012 untuk pencegahan infeksi di RS perlu dilakukan
kajian resiko untuk menentukan Prioritas Program dan Pencegahan Infeksi RS. Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit umum daerah manggelewa turut berperan
dalam memberikan masukan berkaitan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi mulai dari
tahap perencanaan, proses sampai dengan finising bangunan dengan melampirkan kajian
Identifikasi Risiko Infeksi / ICRA (Infection Control Risk Assessment ) yang dikeluarkan oleh
PPIRS pada setiap akan melaksanakan konstruksi/renovasi bangunan.
B. Tujuan
1. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yg didapat dan ditularkan diantara pasien,
staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan
pengunjung
2. Mengidentifikasi jenis aktivitas dengan mempertimbangkan pasien, petugas kesehatan dan
resiko terhadap pengunjung

C. Perencanaan
1. Tanggal : 17 Oktober 2023 – 17 November 2023
2. Lokasi : Ruang VIP
3. Kegiatan : Pembagunan gendung baru VIP

D. Analisis ICRA
Aktivitas Konstruksi bangunan berdasarkan :
1. Tipe : TIPE D
2. Kelompok Resiko : Resiko RENDAH
3. Level ICRA : Level III/IV

Kelompok Pasien Resiko TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D

Kelp. Resiko Rendah I II II III/ IV

Kelp Resiko Medium I II III IV

Kelp Resiko Tinggi I II III/ IV IV

 Kelp Resiko Tertinggi II III/ IV III/ IV IV

Tipe proyek Renovasi bangunan di ruang Nicu termasuk dalam : Level III/IV
dimana terdapat hal– hal yang harus diperhatikan dan dilakukan sebagai berikut :
1. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktivitas konstruksi.
2. Mengganti/ menggeser letak wastafel dari dinding sebelah timur ke sebelah utara.
3. Memasang dinding pembatas ruangan periksa dengan ruang tunggu 1-2 pasien.
4. Petugas Renovasi menggunakan APD masker untuk meminimalisir paparan debu.
5. Menutup pintu kaca ruang NICU saat dilakukan renovasi.

Identifikasi Area di sekitar proyek renovasi untuk mengkaji pengaruh potensial :

NO KATEGORI UNIT NAMA UNIT POTENSI RISIKO INFEKSI

1 Unit Bawah - -
2 Unit Atas -
3 Samping Kanan -
4 Samping kiri -
5 Belakang Rawat Inap Bising, Getaran, Debu
6 Depan ICU Bising, Getaran, Debu

E. Kesimpulan
Renovasi ruangan Nicu bisa dilakukan dengan tetap memperhatikan Potensi Risiko Infeksi bagi petugas,
pasien dan lingkungan RS.

F. Penutup
Demikian hasil Identifikasi Resiko Infeksi – ICRA (Infection Control Risk Assessment) sebagai upaya
PPI dalam Pencegahan Resiko Infeksi sebelum dilakukan renovasi/pembangunan.
Manggelewa, 17 Oktober 2023
IPCN, Supervisor Pemeliharaan, Supervisor Nicu

St. Ramlah, S.Kep. Ns.

 CHECKLIST PRA-KONSTRUKSI
Tanggal / waktu
Survey
Area Proyek VIP
Koordinator Proyek

KRITERIA TGL Y TDK

A
A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses
keluar dari area perawatan yang berbatasan dengan
lokasi pembangunan
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan
di bawah ini?
1) Asbes
2) Bahan Kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya ( misalnya masalah pengendalian infeksi )
C. Apakah salah satu dari system berikut ini dapat
berdampak buruk ?
1) Alarm kebakaran
2) Sprinkler / penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas
kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien
immune-supresi terhadap debu
konstruksi
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan
berbahaya, definisi kode darurat, dan dokumentasi
lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko
cedera dan penyakit pada karyawan
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta
pertanyaan dan jawabannya
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier
debu sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu ( dust barriers) terhadap
pencegahan keluarnya particulat udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negative dan
system filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap particulat
seperti vakum dan peralatan HEPA yang sesuai
 dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola control sirkulasi dan
lalu lintas
9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan
konstruksi / pembongkaran dengan kontraktor
10). Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik
11). Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan
pasien yang berdekatan dengan area konstruksi dan
berfungsi dengan baik
10) Tersedianya ruang isolasi yang memadai
11) Pembahasan permasalah rumah tangga
12) Matras rekat yang tersedia di lokasi
KRITERIA TGL Y TDK
A
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir?
3) Jika item (2) ya, apakah itu kembali dialihkan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap
atau api dinding penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur
yang ada?

IPSR Tanggal,

KPPI Tanggal,

Pelaksana proyek Tanggal, _

Petugas K3 Tanggal,

Petugas Sanitasi Tanggal,

1. Langkah Pertama

FORMAT PENENTUAN TIPE KONSTRUKSI, RENOVASI GEDUNG

Ruang / Intalasi : VIP

Tipe Deskripsi Ya Tidak

Konstruksi
A Proses Inspeksi dan kegiatan non – invasive,
termasuk, tetapi tidak terbatas ;
 Memindahkan plafon untuk inspeksi visual
batasan ( 5 m² )
 Pengecatan bukan pengamplasan
 Pekerjaan bukan pipa air ( memutus
sementara suplai air ≤ 15 menit di area
tertentu )
 Kegiatan yang tidak menghasilkan debu
atau membutuhkan pembongkaran
dinding atau langit – langit selain dari
untuk inspeksi visual
B Proses dengan waktu yang kecil dan pendek
yang mengakibatkan debu minimal, termasuk
tetapi tidak terbatas ;
 Pemasangan instalasi telepon dan kabel
komputer, membongkar dinding atau
langit – langit dimana debu masih dapat di
kontrol
 Pengamplasan atau memperbaiki area kecil
dinding
 Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplai
air ≤ 30 menit di lebih dari 1 area perawatan
 Akses ke ruang terbuka

C Proses pekerjaan yang menghasilkan debu

yang banyak, termasuk tetapi tidak terbatas ;
 Pengamplasan dinding kering, untuk
pengecatan atau menutup dinding
 Pembongkaran dinding, merobohkan
dinding kering atau menyelesaikan
bangunan , dimana pekerjaan terbatas
satu kamar
 Pembongkaran dinding atau
pembangunan tembok baru
 Pekerjaan kecil saluran pipa, listrik di langit
– langit ( tidak termasuk
 pembongkaran atau instalasi )
 Renovasi ruangan terbuka
 Menarik kabel utama dari beberapa
kamar ke jalur akses yang dibutuhkan
 Kegiatan apapun yang tidak dapat
diselesaikan dalam shif kerja tunggal
 Setiap aktifitas yang tidak memerlukan
penutup / berier yang tidak memenuhi
syarat sebagai tipe D
D Pembongkaran besar dan proyek – proyek √
konstruksi utama namun tidak terbatas pada
;
 Kegiatan yang memerlukan penutupan unit
/ relokasi pasien
 Pembongkaran instalasi kabel lengkap,
HVAC, pipa, perlengkapan gas, atau
sistem listrik
 Pembongkaran komponen gedung utama
 Konstruksi baru yang terletak di dekat
gedung Rumah Sakit ( sebagaimana
ditentukan oleh TIM ICRA Primer )
 Konstruksi baru yang terletak di dekat jalur
keluar pasien dari area perawatan ( yang telah
ditetapkan oleh TIM ICRA Primer )
 Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat
dengan bangunan Rumah Sakit
(Sebagaimana telah ditetapkan oleh TIM
ICRA Primer )
2. Langkah Kedua
Menggunakan tabel berikut, mengidentifikasi kelompok resiko pasien yang
akan terkena dampak pembangunan, jika lebih dari satu kelompok akan
berpengaruh, pilih resiko tinggi

FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN RISIKO

Ruang / Instalasi : VIP

Kelompok Area Ya Tidak N/A

Resiko
Rendah  Area Perkantoran
 Koridor Umum
Menengah  Cardiologi  Main Kitchen
 Echocardiography  Linen Building
 Endoscopy  Preadmission
 Nuclear Medicine  Off site
 Physical Therapi outpatient clinic
 Radiologi / MRI  Outpatient
 Respiratory Rehab
Therapy

Tinggi  ICCU  Laundry √

 IGD  Outpatient
 Laboratorium Surgery
klinik, specimen  Pulmonary
 Medical Units Care
 Ruang RR  Respiratory
 Farmasi Care
 Ruang Anak  Post Partum
 Surgical Units
 Rawat jalan
 Ruang
Perawatan Bayi
Highest  Tempat Perawatan  Fertility
Pasien Processing
Imunosupresan  Fertility
 Bank Darah Procedure
 Klinik Lab  Dialisis Center
Mikrobiologi,  Endoscopy
virology  Sterile
 ICU, PICU Processing
 Ruang Isolasi  Farmasi–
tekanan negative Pencampuran
 Onkologi obat
 Ruang Operasi
3. Langkah Ketiga

IDENTIFIKASI LEVEL RISIKO

Matriks Pengkajian Level Resiko
Kelompok Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Resiko
Rendah I II II III/IV
Sedang I II III IV
Tinggi I II III / IV IV
Sangat II III / IV III / IV IV
Tinggi

FORMAT IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR PROYEK

NO LOKASI UNIT NAMA UNIT KELOMPO
K
RISIKO
1. Bawah
2. Atas
3. Samping Kanan
4. Samping Kiri
5. Depan
6. Belakang
4. Langkah Keempat

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

BERDASARKAN KELAS

Ruang / Instalasi :VIP

Setelah Penyelesaian
Kelas Selama Pembangunan Proyek
Proyek
I. 1. Laksanakan pekerjaan dengan metode 1. Bersihkan area kerja
meminimalisasi timbulnya debu dari setelah menyelesaikan
pelaksanaan kegiatan konstruksi tugas.
2. Segera meletakkan kembali ke tempat
semula plafon atap yang diganti untuk
pemeriksaan yang kelihatan
II. 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah 1. Lap permukaan kerja
debu udara dari penyebaran ke atmosfer; dengan pembersihan/
2. Air kabut permukaan kerja untuk desinfektan;
mengendalikan debu pada waktu 2. Wadah yang berisi
pemotongan; limbah konstruksi
3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan sebelum di
lakban; transportasi harus
4. Blokir dan tutup ventilasi udara; tertutup rapat
5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan 3. Pel basah dan/atau
keluar area kerja; vakum dengan HEPA
6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC filter, vakum sebelum
(Heating, Ventilation, dan meninggalkan area
Air Conditioning) yang sedang dilaksanakan; kerja;
4. Setelah selesai,
mengembalikan
sistem HVAC dimana
pekerjaan dilakukan.
III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari sistem 1. Jangan
saluran maka hilangkan/lepaskan atau menghilangkan
isolasi sistem HVAC di area, dimana barrier dari area kerja
pekerjaan sedang dilakukan; sampai proyek selesai
2. Lengkapi semua barrier penting yaitu diperiksa oleh Komite
sheetrock, playwood, palstik untuk PPIRS, dibersihkan
menutup area dari area yang tidak untuk oleh bagian
kerja atau menerapkan metode pengendalian kebersihan RS.
kubus (gerobak dengan penutup plastik dan 2. Hilangkan barrier
koneksi disegel ke tempat bekerja dengan material dengan hati-
HEPA vakum untuk menyedot debu sebelum hati untuk
keluar) sebelum konstruksi dimulai; meminimalisasi
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam penyebaran dari
tempat kerja dengan menggunakan HEPA kotoran dan puing-
puing yang terkait
 Setelah Penyelesaian
Kelas Selama Pembangunan Proyek
Proyek
unit yang dilengkapi dengan penyaringan dengan konstruksi;
udara; 3. Vakum area kerja
4. Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di dengan HEPA filtered
transportasi harus tertutup rapat vacuums
5. Tutup wadah transportasi atau gerobak. Pita 4. Area untuk lap basah
penutup, jika tidak tutup yang kuat; dengan
pembersih/disinfekta
n/cleaner
5. Setelah selesai,
kembalikan sistem
HVAC
IV 1. Untuk mencegah kontaminasi sistem saluran 1. Jangan
maka isolasi sistem HVAC di area, dimana menghilangkan
pekerjaan sedang dilakukan; barrier dari area kerja
2. Lengkapi semua barrier penting yaitu sampai proyek selesai
sheetrock, playwood, plastik untuk diperiksa oleh komite
menutup area dari area yang tidak untuk PPIRS. Dibersihkan
kerja atau menerapkan metode pengendalian oleh bagian
kubus (gerobak dengan penutup plastik dan kebersihan RS.
koneksi disegel ke tempat bekerja dengan 2. Hilangkan barrier
HEPA vakum untuk menyedot debu sebelum material dengan hati-
keluar) sebelum konstruksi dimulai; hati untuk
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam meminimalisasi
tempat kerja dengan menggunakan HEPA penyebaran dari
unit yang dilengkapi dengan penyaringan kotoran dan puing-
udara; puing yang terkait
4. Segel lubang, pipa, saluran dan lubang- dengan konstruksi
lubang kecil yang bisa menyebabkan 3. Wadah untuk limbah
kebocoran; konstruksi harus
5. Membangun serambi/ruangan dan semua ditutup rapat sebelum
personil melewati ruangan ini sehingga dapat konstruksi
disedot debunya dengan vakum cleaner 4. Wadah transportasi
HEPA sebelum meninggalkan tempat kerja atau gerobak agar
atau mereka bisa memakai kain atau baju ditutup rapat
kertas yang dilepas setiap kali mereka 5. Vakum area kerja
meninggalkan tempat kerja; dengan vakum HEPA
6. Semua personil memasuki tempat kerja filter
diwajibkan untuk mengenakan penutup 6. Area di pel dengan pel
sepatu. Penutup sepatu harus diganti setiap basah dengan
kali pekerja keluar dari area kerja. pembersih/desinfekta n
7. Setelah selesai
mengembalikan sistem
HVAC dimana
pekerjaan dilakukan
 IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR PROYEK RENOVASI UNTUK
MENGKAJI PENGARUH POTENSIAL
NO RESIKO TINDAK LANJUT / PENCEGAHAN

MASA PEMBONGKARAN

1 Debu  Memasang penghalang debu,

tidak ada celah
 Akses keluar masuk tertutup
untuk umum

2 Kebisingan  Akses tertutup rapat

 Proses pembongkaran terjadwal.
3 Kerusakan unit outdoor Ac Pemindahan posisi Outdoor Ac
4 Kejatuhan material Pemasangan jaring di area bongkaran
Bongkaran
5 Tertusuk material tajam Menggunakan safety shoes
6 Kerusakan pompa air Merubah posisi pompa air
MASA PERSIAPAN

1. Tertusuk material Menggunakan safety shoes

2 Tergores material Menggunakan safety gloves
3. Kejatuhan material Menggunakan safety helmet
4 Terpapar debu Menggunakan masker
MASA PEMBANGUNAN

1 Keretakan dinding, Plester ulang dinding yang retak

antara lain karena :
Pemasangan tiang
pancang
Melakukan penambalan
pasca pemasangan tiang
pancang.
2 Terjadi kebocoran, .plester ulang dinding , lantai yang retak
antara lain Karena
rembesan air
3 Terjatuh Pemasangan symbol lantai licin
4 Banjir pada saat hujan Buangan air hujan dialihkan ke pipa drain
diakibatkan air hujan yang tertanam diarea gedung
pemasangan talangatap juanda
5 Tersengat listrik  Pemakaian kabel listrik yang standar
 Menggunakan safetyshoes
  Mengeringkan genangan air di areakerja
6 Tertimpa material  Menggunakan helmsafety
bangunan  Tidak meletakkan peralatan kerja
di tampatketinggian
7 Tertusuk material Menggunakan safety shoes
8 Tergores material Menggunakan safety gloves
Identifikasi area proyek termasuk kelompok risiko:

Rekomendasi:

Yang melakukan kajian

risiko :

Siti ramlah, S.Kep Ns

 RISK ASSESSMENT PEMBANGUNAN GEDUNG BARU

TAHAP 1
AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING
S1 O1 D1
Masa Pembongkaran
Gangguan
Mengangkut bahan- Debu Pernafasan, 7 5 1 35 Memantau Kualitas Udara
bahan bangunan ke Infeksi
atas lantai tiga Gangguan
Kebisingan 5 5 1 25 -
Pendengaran
Masa Persiapan
Alat Pelindung Diri – Safety
Tertusuk Material Luka 5 5 1 25
Shoes
Pemasangan Tiang Alat Pelindung Diri – Safety
Tergores Material Luka 5 5 1 25
tembok Gloves
Alat Pelindung Diri –
Kejatuhan Material Cacat 5 5 1 25
Helmet
Masa Pembangunan
Gangguan Memantau kualitas udara
Memasang tembok Debu Pernafasan, 7 5 1 35
Infeksi
Kebisingan Gangguan -
pendengaran 7 5 1 35
Gangguan Memantau kualitas udara
Plester tembok Debu Pernafasan, 7 5 1 35
Infeksi
Kebisinga Gangguan -
pendengar 7 5 1 35
an
Memasang atap Gangguan -
Kebisingan pendengar 7 5 1 35
an
 AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT
(ICRA) DAMPAK RENOVASI DAN KONSTRUKSI
BANGUNAN

Instalasi: VIP
Level : I
NO. Tindakan Umum Ya Tdk N/ A
1. Tanda Penunjuk / peringatan yang jelas
2. Prosedur keluar masuk yang jelas bagi para
pekerja
3. Lift yang digunakan dan waktu
penggunaannya di tetapkan
4. Jalur masuk / keluar bebas dari puing ( tidak
berceceran )
5. Alat angkut puing harus tertutup
6. Prosedur dan waktu pembuangan puing
ditentukan
7. Terdapat prosedur pembersihan (
pembersihan, penghisapan, penyikatan, Mop)
8. Pintu keluar masuk selalu tertutup

NO. Tindakan Khusus Ya Tdk N/A

1. Gunakan metode untuk meminimalisasi debu
dari kegiatan konstruksi
2. Plafon / langit – langit segera ditutup kembali
setelah inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang – barang
bersih tidak dekat dengan material yang
terkontaminasi
4. Hindari perpindahan pasien melalui area
proyek
5. Menjadwalan pengerjaan pipa air yang
berhubungan dengan pemutusan aliran
sementara
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap
kering
7. Memastikan barang – barang yang dapat
mendukung pertumbuhan kuman leginella
tidak digunakan
Keterangan:
Dompu
Yang melakukan Monitoring
:

Siti Ramlah, S.Kep Ns

 AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA)
DAMPAK RENOVASI DAN KONSTRUKSI
BANGUNAN
Instalasi : VIP
Level : I
NO. Tindakan Umum Ya Tdk N/A
1. Tanda Penunjuk / peringatan yang jelas
2. Prosedur keluar masuk yang jelas bagi para pekerja

3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya

di tetapkan
4. Jalur masuk / keluar bebas dari puing ( tidak
berceceran )
5. Alat angkut puing harus tertutup
6. Prosedur dan waktu pembuangan puing
Ditentukan
7. Terdapat prosedur pembersihan ( pembersihan,
penghisapan, penyikatan, Mop)
8. Pintu keluar masuk selalu tertutup
9. Terdapat ante room

NO. Tindakan Khusus Ya Tdk N/A

1. Gunakan metode untuk meminimalisasi debu
dari kegiatan konstruksi
2. Plafon / langit – langit segera ditutup kembali
setelah inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang – barang bersih
tidak dekat dengan material yang terkontaminasi
4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang
berhubungan dengan pemutusan aliran
sementara
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap
Kering
7. Memastikan barang – barang yang dapat
mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak
digunakan
8. Mengurangi debu di udara dengan
membersihkan menggunakan pel basah
9. Menempatkan keset pada pintu masuk / keluar
10. Menutup ( menyegel ) pintu dan jendela yang
tidak terpakai
11. Menutup lubang dinding bila terpapar lebih dari
4 jam
12. Ganti plafon yang menyerap basah, plafon yang
tidak menyerap dapat didisinfektan dan di
pasang kembali jika sudah kering
13. Puing harus tertutup saat diangkut

Keterangan :
Dompu :
Yang melakukan Monitoring
:

Siti Ramlah, S.Kep Ns

 AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA)
DAMPAK RENOVASI DAN KONSTRUKSI
BANGUNAN

Instalasi : VIP
Level : I
NO Tindakan Umum Ya Tdk N /
. A
1. Tanda Penunjuk / peringatan yang jelas √
2. Prosedur keluar masuk yang jelas bagi para pekerja √
3. Jalur masuk / keluar bebas dari puing ( tidak √
berceceran )
4. Alat angkut puing harus tertutup √
5. Prosedur dan waktu pembuangan puing ditentukan √
6. Terdapat prosedur pembersihan ( pembersihan, √
penghisapan, penyikatan, Mop)
7. Pintu keluar masuk selalu tertutup √
8. Terdapat ante room √

NO. Tindakan Khusus Ya Tdk N /

A
1. Dapatkan ijin pengendalian infeksi sebelum konstruksi √
Dimulai
2. Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari √
kegiatan konstruksi dengan system basah
3. Plafon / langit – langit segera ditutup kembali setelah √
inspeksi visual
4. Rute transportasi untuk barang – barang bersih tidak √
dekat dengan material yang terkontaminasi
5. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek √
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering √
7. Memastikan barang – barang yang dapat mendukung √
pertumbuhan kuman leginella tidak digunakan
8. Mengurangi debu di udara dengan membersihkan √
menggunakan pel basah
9. Menempatkan keset pada pintu masuk / keluar √
10. Menutup ( menyegel ) pintu dan jendela yang tidak √
Terpakai
11. Menutup lubang dinding bila terpapar lebih dari 4 jam √
12. Ganti plafon yang menyerap basah, plafon yang tidak
menyerap dapat didisinfektan dan di pasang kembali
jika sudah kering
13. Puing harus tertutup saat diangkut
14. Sebelum mulai, blok dan tutup / segel lubang udara /
Ventilasi
15. Lengkapi semua barier penting atau menerapkan
metode pengendalian kubus sebelum konstruksi dimulai
16. Isolasi system HVAC di area mana konstruksi
berlangsung untuk mencegah kontaminasi pada system
salurannya
17. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua
personil untuk melewati ruangan ini sehingga setiap kali
meninggalkan area kerja/ada proses pembersihan debu
sebelum keluar area proyek.
18. Bagian kebersihan harus melakukan pembersihan lebih
sering di sekitar area yang berdekatan dengan
konstruksi
19. Pel basah dengan desinfektan sebelum ruangan
digunakan untuk pelayanan
20. Jangan menghilangkan barier dari area kerja diwajibkan sampai
proyek selesai dan diperiksa oleh PPI(Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi) serta
dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan lingkungan
Catatan:

Keterangan:

Dompu :
Yang melakukan Monitoring :

Siti Ramlah, S.Kep Ns

 IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN
INFEKSI RSUD KABUPATEN
MANGGELEWA
No Izin :
Lokasi Konstruksi : Tgl Mulai Proyek :
Koordinator Proyek : Perkiraan durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Siti Ramlah Telepon :
YA TD AKTIVITAS KONSTRUKSI Y TD KELOMPOK
K K RESIKO
A PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A :Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1 :
non invasif Risiko Rendah
TIPE B : Skala kecil, durasi KELOMPOK 2 :
singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi
TIPE C : Aktivitas KELOMPOK 3 :
menghasilkan debu tingkat Risiko Tinggi
sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaian
TIPE D : Durasi lama dan KELOMPOK 4 :
aktifitas konstruksi Risiko paling tinggi
membutuhkan shift kerja
yang berurutan
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu
dari lokasi konstruksi
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera
mungkin
3. Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan tugas
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu udara dari
II penyebaran ke atmosfer
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
pemotongan
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udara
5. Seka permukaan dengan pembersih / disinfektan setelah
selesai kegiatan
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dipindahkan
7. Pel basah dan / vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja
9. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
pekerjaan, kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai
KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai
III 2. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
pekerjaan untuk mencegah kontaminasi system saluran
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara negative di lokasi kerja menggunakan
HEPA unit yang dilengkapi dengan penyaringan
 5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta
dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
7. Pel basah dengan pembersih / disinfektan
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dipindahkan
10. Tutupi tempat sampah atau troly yang dipakai untuk
transportasi , plester penutupnya
11. Setelah selesai, kembalikan system HVAC seperti semula pada
lokasi pekerjaan
KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai
IV 2. Laksanakan semua persyaratan level I-III
3. Isolasi system HVAC pada loka tempat berlangsungnya
pekerjaan untuk mencegah kontaminasi system saluran
4. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai
5. Pertahankan tekanan udara negative di lokasi kerja
menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA
6. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu udara dari
penyebaran ke atmosfer
7. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil
untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum
dengan filter HEPA sebelum dilepaskan setiap kali
meninggalkan area kerja / ada proses pembersihan debu
sebelum keluar dari area proyek
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja diwajibkan sampai
proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan
lingkungan
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
10. Pel basah dengan disinfektan
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk
transportasi, plester penutupnya

Persyaratan Tambahan :

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/IPCN

siti ramlah S.Kep Ns

Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh : dr. Laela
Soraya
Tanggal : Tanggal :
 REKOMENDASI
Tindakan-tindakan yang harus dilakukan oleh pelaksana proyek
konstruksi/pembangunan
Di RSUD Manggelewa
(Pembangunan OK)

NO. Tindakan Umum

1. Tanda Penunjuk/peringatan yang jelas
2. Prosedur keluar masuk yang jelas bagi para pekerja
3. Jalur masuk/keluar bebas dari puing ( tidak berceceran )
4. Alat angkut puing harus tertutup
5. Prosedur dan waktu pembuangan puing ditentukan
6. Terdapat prosedur pembersihan ( pembersihan, penghisapan,
penyikatan, Mop)
7. Pintu keluar masuk selalu tertutup

NO. Tindakan Khusus

1. Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
konstruksi
2. Rute transportasi untuk barang – barang bersih tidak dekat dengan
material yang terkontaminasi
3. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
4. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
pemutusan aliran sementara
5. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
6. Memastikan barang – barang yang dapat mendukung pertumbuhan
kuman leginella tidak digunakan
7. Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
Basah
8. Menempatkan keset pada pintu masuk / keluar
9. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tidak dipakai
10. Menutup lubang dinding bila terpapar lebih dari 4 jam
11. Puing harus tertutup saat diangkut
 CHEK LIST POST KONSTRUKSI

Tanggal/Time of
Survey
Facility engineer
Area Supervisi
Proyek

Kegiatan YA TDK NA
A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan system air utama untuk membersihkan debu
pada pipa.
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan
barier konstruksi.
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan
pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai
kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi
terutama di daerah perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur
penahanan debu yang tepat.
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua
debu yang dihasilkan selama pekerjaan/proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi
dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai
sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi
teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – Lepaskan penutup detector& lakukan
pengujian dari panel
2) Sprinkler / penyemprot air – terhubung ke saluran
utama dan bertekanan cukup
3) Listrik – Pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Air Domestik – sumber air dibuka, dan cek suhu
5) Gas medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC – pemasangan filter, menghilangkan
penyumbatan, uji 1472keseimbangan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, &
bahan-bahan bangunan.
2) Vacuum& bersihkan permukaan di semua area
konstruksi untuk menghilangkan debu.
D. Isolation barrier
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan HEPA,
atau diberi uap air sebelum dibongkar.
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-puing.
E. Pengendalian Infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan
dengan satker terkait
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir
 dan menyetujui penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedia peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & ruteke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

IPSRS Tanggal,

KPPI Tanggal,

Petugas Proyek Tanggal,

Petugas K3 Tanggal,

Petugas Sanitasi Tanggal,

 GRAFIK KEPATUHAN ICRA BANGUNAN RUANGAN VIP

TREND KEPATUHAN PELAKSANAAN

RPEMBANGUNAN RUANGAN VIP
92%

100%
80% 80%
80% 72%
60% 60%
40%
20%

0%
Pra KonstruksiIntraIntraIntraPost
Konstruksi 1Konstruksi 2Konstruksi 3Konstruksi

Grafik 1.1 ICRA Pembangunan OK

Observasi kegiatan ICRA bangunan dilakukan dalam 3 tahapan, yakni

prekonstruksi, intrakonstruksi, dan post-konstruksi. Berdasarkan grafik 1.1 didapatkan
angka hasil perhitungan renovasi bangunan di ruangan radiologi berdasarkan checklist
pra-konstruksi sebesar 72%, hasil checklist intra-konstruksi bulan ke 1 sebesar
60%,hasil checklist intra-konstruksi bulan ke 2 sebesar 80%,hasil checklist intra-
konstruksi bulan ke 3 sebesar 80%,hasil checklist post-konstruksi sebesar 92%.
Berdasarkan grafik tersebut dapat diambil kesimpulan yakni terjadi peningkatan
kepatuhan di awal pembangunan dan peningkatan kepatuhan terdapat pengendalian
resiko infeksi di akhir renovasi bangunan ruangan radiologi walaupun belum
signifikan.

KETERANGAN

Sangat Baik : ≥ 90% petugas patuh mengikuti prosedur

Baik : 70-89% petugas patuh mengikuti

prosedur Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti

prosedur Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti

prosedur Sangat Kurang : ≤ 50% petugas patuh mengikuti

prosedur
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN No. Rev :
RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :
No Area/Aktifitas Bahaya Risiko Penilaian Resiko
Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
Potensial P C TR Ket.
Pembangunan Menghirup Gangguan 4 3 12H Tingkat  Memasang pembatas pada area kerja K3RS,IPCN,IPSRS
VIP debu semen, pernafasan Bahaya dengan kain terpal atau sejenisnya. dan Kordinator
pasir dan seperti ISPA; Tinggi  Menggunakan APD yang sesuai proyek.
serbuk kayu menyebabkan seperti masker pada saat bekerja.
iritasi kulit  Mengumpulkan material bangunan
seperti pada satu tempat untuk dibuang
dermatitis dengan hati-hati menggunakan
dan gatal- kendaraan seperti truk khusus dengan
gatal akibat wadah tertutup dan area lantai sisa
paparan debu pengangkutan material di bersihkan
pada saat menggunakan kain/pel basah.
bekerja.  Administrasi: Memasang papan atau
spanduk pemberitahuan di sekitar
area renovasi yang memuat informasi
tentang sedang dilakukannya
renovasi pada bangunan tersebut dan
penunjuk akses jalan sementara yang
harus dilalui.
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN No. Rev :
RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :

No Area/Aktifitas Bahaya Risiko Penilaian Resiko

Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
Potensial P C TR Ket.
Pembangunan Terjatuh pada Dapat menyebabkan 2 5 10H Tingkat Menggunakan APD yang K3RS,IPCN,
VIP saat bekerja luka pada anggota Bahaya sesuai seperti safety bell atau IPSRS dan
pada badan, patah tulang Tinggi full body harness jika bekerja Kordinator
ketinggian atau bahkan pada ketinggian lebih dari 1,8 proyek.
kematian m.

Terjadi Menyebabkan atau 3 3 9M Tingkat a. Menggunakan APD yang

kebisingan timbulnya penyakit Bahaya sesuai yaitu ear plug atau
pada saat akibat kerja seperti Sedang ear muff.
pekerja kurangnya intensitas b. Menggunakan atau
menggunakan pendengaran. Selain menempelkan alat peredam
alat bor, alat itu dapat suara pada alat yang
pemotong besi menyebabkan digunakan.
ataupun gangguan secara c. Steril area, area renovasi
pemotong psikologis yaitu hanya boleh dimasuki oleh
material berkurangnya tukang dan bidang terkait
lainnya dan las konsentrasi, sakit
besi kepala dan stres
akibat suara bising
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN No. Rev :
RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :
No Area/Aktifitas Bahaya Risiko Penilaian Resiko
Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
Potensial P C TR Ket.
Pembangunan Terjadi getaran Menyebabkan terjadinya 3 3 9M Tingkat Menggunakan peralatan kerja yang K3RS,IPCN,
VIP pada saat hand arm vibration Bahaya rendah intensitas getarannya dan IPSRS dan
pekerja syndrom yaitu suatu tinggi dilengkapi dengan Kordinator
menggunakan penyakit akibat kerja damping/peredam. Menambah atau Proyek.
alat atau mesin yang disebebkan oleh menyisipkan peredam diantara
bor getaran berlebihan yang tangan dan alat, misalnya membalut
mengenai jari, tangan pegangan alat dengan karet. Selain
dan lengan serta dapat itu, memelihara atau merawat
menyebabkan kelainan peralatan dengan baik.
dalam peredaran darah
dan saraf.
Cuaca atau Keringat berlebihan 4 2 8M Tingkat Pengaturan jam kerja dan istrahat K3RS,IPCN,
iklim kerja yang menyebabkan Bahaya kerja serta menyediakan tempat IPSRS dan
panas pusing, mual dan mudah Sedang istrahat yang layak untuk pekerja. Kordinator
kelelahan saat bekerja Selain itu, makanan dan minuman Proyek.
tersedia secara tepat dan cukup
untuk pekerja.
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN No. Rev :
RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :
No Area/Aktifitas Bahaya Potensial Risiko Penilaian Resiko
Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
P C TR Ket.
Pembangunan Posisi tubuh yang Menyebabkan 3 3 9M Tingkat a. Perbaiki posisi atau postur kerja K3RS,IPCN,I
VIP tidak ergonomis kelelahan fisik dan Bahaya statis seperti saat duduk atau berdiri PSRS dan
saat bekerja nyeri otot atau Sedang dan menggunakan teknik yang Kordinator
Musculoskeletal benar saat melakukan pekerjaan Proyek.
Disorders (MSDs); b. Perbaiki posisi kerja dinamik
Nyeri punggung seperti pada saat memotong,
bagian bawah atau memahat, mengebor material dll
Low Back Pain atau gerakan tubuh lainnya seperti
(LBP) kepala, punggung, tangan, dll
c. Memberikan batasan dan
penyesuain saat bekerja salah
satunya dengan cara melakukan
peregangan saat waktu istirahat
untuk mncegah otot dan tendon
tegang
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN No. Rev :
PENGENDALIAN RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :
No Area/Aktifitas Bahaya Risiko Penilaian Resiko
Potensial P C T Ket. Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
R
Pembangunan Lantai yang Terjatuh atau 3 3 9 Tingkat a. Kabel atau penyimpanan material di K3RS,IPCN,I
VIP licin akibat terpeleset yang bisa M Bahaya atur dengan baik sehingga tidak PRS dan
tumpahan air menyebabkan cedera Sedang mengganggu jalan pekerja Kordinator
atau sisa pada anggota tubuh b. Pembersihan area renovasi secara Proyek.
serbuk semen dan nyeri rutin dengan metode yang tepat untuk
dan kayu di pinggang/punggung menghilangkan serbuk atau debu
sekitar area c. Menggunakan pelapis lantai yang
renovasi; sesuai pada saat proses renovasi
lilitan kabel bangunan
yang tidak d. Penggunaan APD yang sesuai seperti
beraturan safety shoes
maupun
material yang
berhamburan
Pembobokan Kejatuhan material 2 4 8 Tingkat a. Memastikan area yang dilakukan K3RS,IPCN,I
dinding atau bongkahan M Bahaya pembobokan di beri tanda dan PSRS dan
bangunan yang Sedang tercover Kordinator
menyebabkan luka b. Menggunakan APD yang sesuai Proyek.
atau cidera seperti safety helmet
terutama cidera
kepala
 No. Dokumen :
Terbit :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN No. Rev :
RISIKO K3 Tgl Revisi :
Hal :
No Area/Aktifitas Bahaya Risiko Penilaian Resiko
Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Ket.
Potensial P C TR Ket.
Pembangunan Proses Tertusuk benda 3 1 3L Tingkat Menggunakan APD yang sesuai seperti sarung tangan K3RS,IPC
VIP pembersihan tajam seperi paku Bahaya atau safety gloves dan sepatu safety atau safety shoes N,
material atau yang masih Rendah IPSRS dan
kepingan sisa tertancap, Kordinator
renovasi bongkahan besi dan Proyek.
bangunan kayu, dll sehingga
menyebabkan luka
gores atau sayatan
pada tangan dan
kaki
Bahaya Listrik Sengatan listrik dan 2 5 10 Tingkat a. Memasang tanda/rambu bahwa area tersebut Ahli
terjadi konsleting H Bahaya mempunyai listrik bertegangan tinggi Listrik,
listrik yang Tinggi b. Pengecekan posisi kabel atau jaringan listrik K3RS,IPC
menyebebkan terlebih dahulu N,
kebakaran c. Pengecekan kabel dan pastikan tidak ada kabel IPSRS dan
yang terkelupas Kordinator
d. Pengecekan arus listrik agar tidak terjadi Proyek.
konsleting listrik
e. Menggunakan APD dan pastikan seluruh bdan dan
pakaian dalam keadaan kering.