No.

Form :
Revisi : 0
Tgl. Eff :

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT AND PERMIT

Nama Proyek: Renovasi WC Ruang Perawatan Lokasi Proyek:

No SPK# : Manajer Proyek:

Contact #
Kontraktor: Kepala Mandor Proyek:

Contact #:
AKTIVITAS KONSTRUKSI KATEGORI RISIKO PADA PASIEN
TYPE A: Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B: Skala kecil, kegiatan durasi pendek
GROUP 2: Risiko Sedang
yang menghasilkan debu minimal
X TYPE C: Pekerjaan yang menghasilkan debu
X GROUP 3: Risiko Tinggi
yang banyak
TYPE D: Pembongkaran besar dan proyek–
GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
proyek konstruksi utama
KELAS IV 1. Isolasikan sistem HVAC di area di mana 1. Jangan menghilangkan barrier dari area
Tanggal: pekerjaan sedang dilakukan untuk kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh
mencegah kontaminasi sistem saluran. Komite PPIRS, dibersihkan oleh bagian
Inisial: 2. Lengkapi semua penghalang penting yaitu kebersihan RS.
AI
Bj
sheetrock, plywood, plastik, untuk menutup 2. Hilangkan barrier material dengan hati-
AHY area dari area non-kerja atau menerapkan hati untuk meminimalisasi penyebaran dari
SBY metode kontrol kubus (keranjang dengan kotoran dan puing-puing yang terkait dengan
penutup plastik dan sambungan yang konstruksi;
disegel ke tempat kerja dengan vakum 3. Vakum area kerja dengan HEPA filtered
HEPA untuk menyedot debu sebelum vacuums
keluar) sebelum konstruksi dimulai. 4. Area untuk lap basah dengan
3. Mempertahankan tekanan udara negatif di pembersih/disinfektan/cleaner
lokasi kerja menggunakan unit 5. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC
penyaringan udara yang dilengkapi HEPA.
4. Segel lubang, pipa, saluran, dan tusukan.
5. Bangun ruang tunggu dan minta semua
personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan penyedot debu HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka dapat mengenakan pakaian kain
atau kertas yang dilepas setiap kali
mereka meninggalkan tempat kerja.
6. Semua personil yang memasuki tempat
kerja harus mengenakan sepatu. Selubung
sepatu harus diganti setiap kali pekerja
keluar dari area kerja.

Tambahan Persyaratan ICRA :

- Pengendalian
- Perhatikan persyaratan PCRA
 No. Form :
Revisi : 0
Tgl. Eff :
Komite K3 : Tanggal: Kominte PPI: rini Tanggal: 23/03/2022

EBI 23/03/2022

Contractor: Tanggal: