2017

LAPORAN
INFEECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA)
KONTRUKSI RUANG CEMPAKA ATAS
RSUD ……………….

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ……………..

RUMAH SAKIT UMUM ………..
Jl. Jendral Sudirman No………………………………
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

IZIN PEKERJAAN KONSTRUKSI

KEWASPADAAN TERHADAP KEMUNGKINAN INFEKSI
AKIBAT KONTRUKSI DAN RENOVASI
No. Izin ICRA-001/KPPIRS-45/V/2017
Lokasi Konstruksi R. Cempaka lt.2 Tanggal Mulai Proyek 19 Mei 2017
Koordinator Proyek Arif Perkiraan Durasi 60 hari
Kontraktor Proyek Pt. (CV.Garda Kencana) Tanggal Izin kadaluwarsa ....................
Supervisor Toto Telepon ....................

KELOMPOK RISIKO
YA TIDAK AKTIFITAS KONSTRUKSI YA TIDAK PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A :
KELOMPOK 1 : Risiko
√ Inspekasi, aktifitas non invasif √
Rendah
TIPE B :
Skala kecil, durasi singkat, KELOMPOK 2 : Risiko
√ √
tingkat sedang sampai tinggi Sedang

TIPE C :
Aktifitas menghasilkan
debu tingkat sedang sampai
KELOMPOK 3 : Risiko
√ tinggi, memerlukan lebih √
Sedang / Tinggi
dari 1 shift kerja untuk
penyelesaian

TIPE D :
Durasi lama dan aktifitas
KELOMPOK 4 : Risiko
√ konstruksi membutuhkan √
Sangat Tinggi
shift kerja yang berurutan

a. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan

untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
b. Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
KELAS III c. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara.
d. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
Tanggal : dibersihkan secara menyeluruh.
20 Mei 2017 e. Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi,
atau sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.
Paraf : f. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah, divacum
dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang.
g. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
h. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan
diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
i. Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.
 a. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
b. Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
KELAS IV c. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara.
d. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi
Tanggal : debu
20 Mei 2017 e. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
melewati ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap
Paraf hari.
f. Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau
pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika
meninggalkan area kerja.
g. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh.
h. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait
dengan konstruksi
i. Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot
air sebelum dibuang.
j. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
k. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan
diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
l. Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan
membersihkan debris setiap hari.
m. Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek
selesai.
n. Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA seletah proyek.
o. Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.
Persyaratan Tambahan :

Izin Diminta Oleh :

Supervisor Proyek IPCN

............................................... …………………………………….
NIP. .............................................. NIP. ……………………………………….
Tanggal : Tanggal :

Pimpinan Proyek (Kontraktor) Disahkan oleh :

Ketua Komite PPI RS

PT. ............................................. …………………………………………

NIP. ………………………………………

Mengetahui :
Direktur

……………………………………..
Pembina Utama Muda
NIP. ……………………………………
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

ICRA BANGUNAN
(Infection Control Risk Assesment)

No Kajian ICRA-01/V/KPPIRS-45/2017
Nama Proyek Renovasi gedung flamboyan lt.2 (R. Isolasi Air Borne)
RSUD ………………….
Lokasi Proyek RSUD ……………………….
Jl. Jendral Sudirman No……………….
No SPK
Lokasi Konstruksi: RSUD ……………………..
Koordinator Proyek .............................
(Nama Pimpinan, Nama Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi
Perusahaan, Alamat, No RSUD ……………… Jl. Jendral Sudirman
Telpon) No…………………
Kontraktor Kerja : PT. (CV.Garda Kencana)
(PT/CV, Nama ...............................................
Kontraktor, No Telp) Jl. (Ir. H. Juanda ………………..

Konsultan Pengawas PT. .........................................

Jl. ..........................................
Supervisor Poyek ……………………………………
Kepala IPSRS
RSUD …………………. Jl. Jendral Sudirman
No………………………….
Tanggal Mulai Proyek: 19 Mei 2017 s.d 19 Juli 2017
Perkiraan Durasi: 2 Bulan (60 Hari)
Petugas yang ………………………. (IPCN Komite PPI RSUD
melaksanakan kajian …………………………………..
Verifikasi oleh Ketua Komite PPI RSUD …………………………
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

LANGKAH 1
TIPE KEGIATAN KONTRUKSI
Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM
Termasuk namun tidak terbatas pada:
• Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin
per 5m2);
• pengecatan (tetapi bukan pengamplasan);
• Instalansi penutup dinding
• Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
• Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu
memotong dinding atau akses ke langit-langit, selain untuk
pemeriksaan visual.

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG

MENGHASILKAN DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
Instalasi pemasangan kabel telepon dan komputer, akses ke ruang
chase, memotong dinding atau langit-langit di mana migrasi debu
dapat dikendalikan.

Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU

TINGKAT TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
• Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in
atau rakitan,
• Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan
dinding,
• Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, plafon, dan casework
• Konstruksi dinding baru,
• Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
• Kegiatan perkabelan yang banyak.

Tipe D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat,
penghapusan sistem plafon yang lengkap, dan konstruksi baru.

HASIL KAJIAN :

Tipe kegiatan Pembangunan Renovasi gedung FLAMBOYAN Lt.2 (R. Isolasi

Airborne) termasuk ke dalam TIPE C.
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

LANGKAH 2
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
RINGAN SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
• Area kantor • Perawatan pasien • UGD • Unit Onkologi
• Tanpa dan tidak • Radiology • Terapi Radiasi
pasien/ tercakup dalam • Recovery • Area klinis
area resiko Grup 3 atau 4 Rooms • Chemo Infusion
rendah • Laundry • Ruang • Transplant
yang tidak • Cafeteria Maternitas / • Pharmacy
terdaftar • Dietary VK Admixture -
dimanapun • Manajemen • High Ruang bersih
Material Dependency • Kamar Operasi
• PT/OT/Speech Unit • Departemen
• Penerimaan/Pemu • Kamar bayi Proses Sterilisasi
langan • Pediatrik • Kateterisasi
• MRI • Lab Jantung
• Obat-obatan Microbiologi • Kamar prosedur
nuklir • Unit sub-akut invasif pasien
• Echocardiography jangka panjang rawat jalan
• Laboratorium • Farmasi • Area Anastessi &
tidak spesifik • Dialisis pompa jantung
seperti Grup 3 • Endoskopi • Newborn Intensive
• Poliklinik • Area Care Unit (NICU)
• Koridor Umum Bronchoskopi • Semua Intensive
(yang dilewati Care Unit
pasien, suplai,
dan linen)

HASIL KAJIAN :

Berdasarkan lokasi proyek, maka kegiatan pembangunan renovasi gedung

FLAMBOYAN Lt.2 (R. Isolasi Airbone termasuk pada KELOMPOK 2 SEDANG.
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

LANGKAH 3
MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI
LEVEL RESIKO
AKTIFITAS TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
KONSTRUKSI
1 Ringan Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
2 Sedang Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
3 Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
4 Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

HASIL KAJIAN :

Karena pembangunan gedung IPSRS termasuk Tipe C dan resiko infeksi

berdasarkan lokasi pada KELOMPOK 2 SEDANG maka matrik aktifitas
kontruksi pada KELAS III Atau IV
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

LANGKAH 4
PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL
STANDAR SELAMA PROYEK SETELAH PROYEK
KELAS KONTRUKSI KONSTRUKSI SELESAI
a. Isolasi sistem HVAC pada lokasi a. Jangan menghilangkan
tempat berlangsungnya barier dari area kerja sampai
pekerjaan untuk mencegah proyek selesai diperiksa oleh
kontaminasi sistem saluran. Komite PIRS. Dibersihkan
b. Lengkapi semua barier oleh bagin kebersihan RS.
konstruksi sebelum konstruksi b. Hilangkan barier material
dimulai. dengan hati-2 untuk
c. Pertahankan tekanan udara meminimalisasi penyebaran
negatif di lokasi kerja dari kotoran dan puing-puing
menggunakan unit ventilasi yg terkait dng kontruksi.
dengan filter HEPA atau metode c. Vacuum area kerja area dng
lain untuk mempertahankan HEPA filtered vacuums.
tekanan negatif. Keamanan d. Area untuk lap basah dng
publik akan memonitor pembersih/disinfeksi/cleaner
tekanan udara. e. Setelah selesai,
d. Jangan menghilangkan barier mengembalikan sistem
dari area kerja sampai proyek HVAC).
selesai dibersihkan secara
menyeluruh.
e. Pel basah atau vakum dua kali
per 8 jam pada kegiatan
III konstruksi, atau sebagaimana
diharuskan untuk
meminimalkan pelacakan.
f. Buang material barier dengan
hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris
yang terkait
dengan konstruksi. Material
barier harus diseka basah,
divacum dengan HEPA atau
disemprot air sebelum dibuang.
g. Tempatkan sampah konstruksi
dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dipindahkan
h. Tempatkan keset di pintu
masuk dan keluar dari area
kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak
efektif.
i. Bersihkan area kerja dan
permukaan horizontal pada
penyelesaian proyek.
STANDAR SELAMA PROYEK SETELAH PROYEK
KELAS KONTRUKSI KONSTRUKSI SELESAI
a. Untuk mencegah kontaminasi a. Jangan menghilangkan
sistem saluran maka isolasi barier dari area kerja sampai
sistem HVAC (Heating, proyek selesai diperiksa oleh
Ventilation, Air Conditioning) di Komite PPIRS. Dibersihkan
area, dimana pekerjaan sedang oleh bagian kebersihan RS.
dilakukan. b. Hilangkan barier material
b. Lengkapi semua barier penting dengan hati-hati untuk
yaitu sheetrock, plywood, meminimalisasi penyebaran
plastic (terpal) untuk menutup dari kotoran dan puing-
area dari area yang tidak untuk puing yang terkait dengan
kerja atau menerapkan metode kontruksi.
pengendalian kubus (gerobak c. Wadah untuk limbah
dengan penutup plastik dan kontruksi harus ditutup
koneksi disegel ke tempat rapat sebelum kontruksi.
bekerja dengan HEPA vakum Wadah transportasi atau
untuk menyedot debu sebelum gerobak agar ditutup rapat.
keluar) sebelum kontruksi d. Vakum area kerja dengan
dimulai. vakum HEPA filter.
c. Menjaga tekanan udara negatif e. Area di pel dengan pel basah
didalam tempat kerja dengan dengan
menggunakan HEPA unit yang pembersih/desinfektan.
IV
dilengkapi dengan penyaringan f. Setelah selesai
udara. mengembalikan sistem
d. Segel lubang, pipa, saluran dan HVAC dimana pekerjaan
lubang-lubang kecil yang bisa dilakukan.
menyebabkan kebocoran.
e. Membangun serambi/ruangan
dan semua personil melewati
ruangan ini sehingga dapat
disedot debunya dengan vakum
cleaner HEPA sebelum
meninggalkan tempat kerja
atau mereka bisa memakai kain
atau baju kertas yg di lepas
setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja.
f. Semua personil memasuki
tempat kerja diwajibkan untuk
mengenakan penutup sepatu.
Penutup sepatu harus diganti
setiap kali pekerja keluar dari
area kerja
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

IDENTIFIKASI DAERAH SEKITAR AREA PROYEK

(DAMPAK POTENSIAL)
KELOMPOK
NO LOKASI UNIT NAMA UNIT
RESIKO
1 ATAS - -
2 BAWAH R.FLAMBOYAN Lt.1 SEDANG/TINGGI
APOTEK RAWAT INAP DAN
3 BARAT SEDANG
PERLENGKAPAN
4 TIMUR PERUMAHAN PENDUDUK SEDANG
5 UTARA GEDUNG REKAM MEDIK RINGAN
6 SELATAN - -

HASIL KAJIAN :
1. Karena area proyek dekat dengan area klinis pasien R.FLAMBOYAN Lt.1 dan
Apotek Rawat Inap disarankan area proyek Bagian bawah, barat dan timur
harus tertutup, atau area bertekanan negarif (isolasi).
2. Antisipasi apabila terjadinya pemadaman listrik (selama pembangunan
gedung baru).
3. Antisipasi apabila terjadinya suply air bersih yang tidak maksimal.
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

IdentifIkasi Langkah-langkah Pencegahan :

Dinding yang tertutup rapat, pembuatan ventilasi kombinasi manual dengan
mesin yaitu dengan jendela terbuka 900, perlu pemasangan exhaust fan
sejajar dengan tempat tidur pasien.

Catatan :
Selama dilakukan kontruksi maka Area yang di renovasi/kontruksi
seharusnya diisolasi dari area yang dipergunakan dan merupakan area
negatif terhadap daerah sekitarnya. Ruang perawatan yang dekat dengan
area proyek, untuk mengurangi resiko debu yang berlebihan,
direkomendasikan membuat ventilasi kombinasi mesin dan manual yaitu
perlupemasangan exhaust fan sejajar dengan tempat tidur pasien.

KOMITE PPI RSUD ………………. KOMITE PPI RSUD …………………

IPCN Ketua

………………………………………….. ………………………………………
NIP. …………………………………… NIP. …………………………………

Menyetujui
Kontraktor Proyek

(……………………………………..)
PT. .................................
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

KAJIAN AWAL RESIKO INFEKSI

DAFTAR TILIK KAJIAN AWAL RESIKO

Tanggal Mulai .................... 2017 Tanggal Selesai .....................2017
Nama Proyek Renovasi Gedung FLAMBOYAN LT.2 (Isolasi Airborne)
Lokasi Proyek RSUD ……………………..
Lingkup Kerja RSUD ……………………..
Dikaji Oleh Komite PPI RSUD …………………………

MATRIKS PENCEGAHAN INFEKSI

Kelompok
Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Resiko
Rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
Sedang Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Kelas Pencegahan : KELAS III dan IV

DURASI PROYEK
 Proyek Jangka Pendek (Durasi proyek selama 1 shift atau kurang dari 24 jam)
 Proyek Jangka Panjang ( Durasi proyek lebih dari 24 jam)
 Proyek Skala Besar (Proyek yang meninmbulkan gangguan yang signifikan)
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Berdasarkan Kelas

Koordinasi aktifitas pada area ini harus dilakukan sebelum proyek dimulai.
Manager proyek bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan aktifitas di area
proyek dengan Manager Unit Pelayanan dan Komite PPIRS.

KELAS I
 Area proyek harus kosong
 Tutup pintu pada area lain dan kamar pasien yang berdekatan dengan aktifitas
proyek
 Segera ganti plafon yang dipotong untuk inspeksi visual
 Penghalang plastik ditempelkan / disegel ketat pada langit-langit, dinding dan
lantai. Celah dengan flap tertutup atau resleting dapat digunakan untuk akses
keluar-masuk
 Segel pintu yang tidak dipakai dengan tape atau plastik
 Debris dan debu dibersihkan dan dibuang dengan segera
Lembabkan atau vacum permukaan area saat melakukan pemotongan untuk
meminimalisir debu
KELAS II
 Persyaratan Kelas I ditambah :
 Bila penghalang keras diperlukan, lengkapi penghalang sebelum pekerjaan
konstruksi atau perawatan dimulai
 Tutup atau segel ventilasi udara
 Buat tekanan udara negatif dengan HEPA filter, saring exhaust yang mengarah ke
luar
 Angkut debris konstruksi pada kontainer yang tertutup rapat. Rencanakan jalur
dan waktu pembuangan
 Keset ditempatkan didalam dan diluar area kerja
 Lap / pel atau vacum dengan HEPA filter permukaan pada akhir shift
KELAS III
 Persyaratan Kelas II ditambah :
 Penghalang dari lantai ke langit-langit diperlukan dengan menyegel engselnya
 Isolasi sistem HVAC
 Semua personil yang memasuki area kerja harus menggunakan baju dan sepatu
kerja
 Segel lubang, pipa, saluran dan tusukan
 Pada akhir proyek, pasang penghalang plastik untuk memindahkan material
konstruksi dan penghalang keras, untuk meminimalisir penyebaran debu.
KELAS IV
 Persyaratan Kelas III ditambah :
 Bangun anteroom
 Semua personil yang memasuki area kerja harus menggunakan baju dan sepatu
kerja, masker dan penutup rambut untuk memasuki atau melewati area bersih /
steril. (pakaian pekerja sebelumnya diletakkan di anteroom dan dipakai lagi bila
pekerja meninggalkan area kerja)
 Bila memasuki area prosedur steril / invasive, peralatan harus dilap dengan lap
basah atau diletakkan di kontainer saat memasuki dan keluar dari area kerja. Troli
debris harus dilap dengan lap basah saat memasuki dan keluar dari area kerja
 Logo KOP SURAT Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

Catatan Tambahan :
 Dibutuhkan pengendalian infeksi tambahan yang terkait pelatihan
 Kajian infeksi diletakkan diluar area kerja
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
TANGGAL :

Komite PPIRS Komite K3RS

……………………………………. ....................................
NIP. ………………………………… NIP. ........................................

Kepala Unit Pelayanan Kepala Proyek

……………………………………. (.........................................)
NIP. ………………………………..
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

CHECKLIST PRA KONSTRUKSI

Tanggal/Waktu Survei :
Area :
Proyek :

KRITERIA YA TDK TGL KET

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses
keluar dari area perawatan yang berbatasan
dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya
lingungan di bawah ini?
1. Asbes
2. Bahan kimia berbahaya
3. Ruang sempit
4. Lainnya (misalnya masalah peendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari system berikut ini dapat
berdampak buruk?
1. Alarm kebakaran
2. Sprinkler/penyemprot air
3. Listrik
4. Air domestic
5. Oksigen
6. Limbah
7. Heating Ventilation Air Conditioner
D.Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis,
petugas kesehatan lingkungan dan staf lain
tentang risiko pasien immunosupressi terhadap
debu konstruksi
1. Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan
bahan berbahaya, definisi kode darurat, dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk
mengurangi risiko pasien immune-supresi
terhadap debu konstruksi
2. Dokumen tersebut dikaji bersama kontrakstor
beserta pertanyaan dan jawabannya
3. Pengkajian lokasi dan metode pemasangan
barrier debu sementara
4. Menilai efisiensi yang berkaitan dengan
kemampuan penghambat debu (dust barrier)
terhadap pencegahan keluarnya partikulat
udara
5. Menilai efektifitas ventilasi aliran udara
negative dan system filtrasi
6. Terdapat peralatan untuk menangkap
 KRITERIA YA TDK TGL KET
partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA
yang sesuai dengan urutan kerja
7. Evaluasi rencana pembersihan dan
pengendalian
8. Pengkajian dan evaluasi pola control sirkulasi
dan lalu lintas
9. Pengkajian pembatasan/larangan untuk
kegiatan konstruksi/ pembongkaran dengan
kontraktor
10.Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan
baik
11.Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan
pasien yang berdekatan dengan area konstruksi
dan berfungsi dengan baik
12.Tersedianya ruang isolasi yang memadai
13.Pembahasan permasalahan rumah tangga
14.Matras rekat yang tersedia di lokasi
E. Keselamatan Jiwa
1. Apakah ada jalan keluar yang disetujui
diblokir?
2. Apakah lalu lintas ke Emergency Room
diblokir? Jika YA apakah itu kembali dialihkan?
3. Apakah proses renovasi mempengaruhi area
yang digunakan?
4. Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap
atau api dinding penghalang?
5. Apakah proyek menambahkan selain struktur
yang ada?

Kepala Instalasi Sanitasi : Tanggal :

Kepala Instalasi PSRS : Tanggal :

Petugas PPI (IPCN) : Tanggal :

Petugas K3 RS : Tanggal :

Kontraktor Proyek : Tanggal :

Koordinator Proyek : Tanggal :

 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :

KELAS III
NO KEGIATAN YA TIDAK NA KET
1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode
kontrol kubus (menutup area kerja dengan plastik
dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit penyaringan udara HEPA.
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah.

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KET

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan unit penyaringan
udara HEPA.
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran.
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua
personel untuk melewati ruangan ini sehingga
mereka dapat disedot menggunakan vacuum
cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
6 Semua personil memasuki tempat kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari area
kerja.

Petugas yang mengobservasi

(…………………………………)
 KOP SURAT
Logo Logo
Pemda RS/PKM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT

CHECKLIST POST-KONSTRUKSI
Tanggal/time survey :
Facility Enggineer :
Area Supervisi :
Proyek :
KEGIATAN YA TDK TGL KET
A. Penyelesaian Proyek
1. Pembilasan system air utama untuk
membersihkan debu pada pipa
2. Pembersihan zona konstruksi sebelum
memoindahkan barier kjonstruksi
3. Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan
lakukan pembersihan
4. Verifikasi parameter ventilasi pada area baru
sesuai kebutuhan
5. Jangan menerima apabila terdapat kekurangan
ventilasi terutama di daerah perawatan khusus
6. Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur
penahanan debu tepat
7. Pindahkan barier dan bersihkan daerah dari
semua debu yang dihasilkan selama
pekerjaan/proyek
8. Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara
dikamar operasi dan lingkungan sekitarnya dapat
dicapai sebelum ruangan digunakan
9. Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar
operasi dan lingkungan sekitarnya, pastikan
bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik
1. Alarm kebakaran – lepaskan penutup detector
dan lakukan pengujuan dari panel control
2. Sprinkel/penyemprot air – terhubung ke saluran
utama dan bertekanan cukup
3. Listrik – pengujian switch/tombol dan
pengontrolan
4. Sumber air buka, dan cek suhu
5. Gas medis
6. Limbah – hilangkan sumbatan
7. HVAC – pemasangan filter, menghilangkan
penyumbatan, uji keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
1. Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan
dan bahan-bahan bangunan
2. Vacum dan bersihkan permukaan di semua area
konstruksi untuk menghilangkan debu
D. Isolation barriers
1. Pelindung harus dilap basah, disedot dengan
HEPA, atau diberi uap air sebelum
dibongkar
 KEGIATAN YA TDK TGL KET
2. Pelindung harus dipindahkan dengan hati-
hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan puing-puing.
E. Pengendalian Infeksi
1. Tinjau indikasi untuk melakukan kultur
lingkungan dengan satker terkait
2. Periksa daerah konstruksi setelah
pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaannya.
F. Keamanan Kebakaran
1. Tersedianya peralatan pemadam kebakaran.
G. Keselamatan jiwa
1. Pintu keluar dan rute IGD dibuat kembali
2. Penempatan tanda pintu keluar dengan
tepat

Kepala Instalasi Sanitasi : Tanggal :

Kepala Instalasi PSRS : Tanggal :

Petugas PPI (IPCN) : Tanggal :

Petugas K3 RS : Tanggal :

Kontraktor Proyek : Tanggal :

Koordinator Proyek : Tanggal :