Izin Renovasi Ruang ……….

Komite PPI RS ………….

Nama Proyek : …………………..…… No Izin : ………………….
Lokasi Konstruksi : ……………………….. Tanggal Mulai Proyek : ………………….
Koordinator Proyek : ……………………….. Estimasi Selesai Pengerjaan : ………………….
Kontraktor Pelaksana : PT. Maju Mundur Tanggal Kadaluarsa Izin : ………………….
Supervisor : …………………… (Ketua Tim PPI) Telepon : …………………

AKTIFITAS KONSTRUKSI GRUP RISIKO INFEKSI

TIPE A Group 1 :
Pengawasan, Akitifitas non-invasive Risiko rendah
TIPE B Group 2 :
Aktifitas dalam skala kecil, waktu singkat Risiko menengah
dan debu minimal
TIPE C Group 3 :
Aktifitas menimbulkan debu dalam jumlah Risiko Tinggi
sedang sampai tinggi, membutuhkan waktu
lebih dari 1 shift kerja untuk penyelesaiannya
TIPE D Group 4 :
Aktivitas konstruksi perlu waktu yang lama Risiko tertinggi
dan membutuhkan shift yang berurutan/
seharian

AKTIVITAS KONSTRUKSI
Grup Risiko
TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D
Risiko rendah I II II III or IV
Risiko menengah I II III IV
Risiko tinggi I II III or IV IV
Risiko tertinggi III III or IV III or IV IV

Kelas ICRA Konstruksi adalah : ……………..

Kelas Selama Proyek konstruksi Saat Proyek selesai

 1. Melakukan pekerjaan dengan metode untuk 1. Bersihkan area setelah pekerjaan
Kelas I meminimalkan debu
2. Segera ganti/pasang kembali ubin langit-langit yang
dipakai untuk pemeriksaan visual
3. Perombakan yang bersifat minimal.
1. Sediakan sarana untuk mencegah pencemaran udara
Kelas II oleh debu yang berasal dari area proyek
2. Kendalikan debu saat proses memotong dengan
semprotan air yang halus
3. Lapisi pintu yang tidak digunakan dengan
lakban/kertas
4. Matikan dan tutup rapat ventilasi udara
5. Tempatkan keset perekat debu di pintu masuk dan
keluar area kerja
6. Lepas atau lapisi sistem HVAC di area proyek
1. Lepas atau segel sistem HVAC di area kerja yang 1. Jangan lepas penghalang/barier
Kelas III sedang dilakukan untuk mencegah kontaminasi
sistem saluran.
Tgl : 2. Lengkapi semua penghalang/barier penting yaitu
sheetrock, plywood, plastik, untuk membatasi dari
area non kerja atau menerapkan metode kontrol
kubus (keranjang dengan penutup plastik dan
koneksi disegel ke tempat kerjadengan HEPA
Nama : vacuum untuk menyedot debu sebelum keluar)
sebelum konstruksi dimulai.
3. Pertahankan tekanan udara negatif di area kerja
dengan menggunakan penyaringan udara/ HEPA
filter.
4. Semua limbah konstruksi dimasukkan dalam
kontainer tertutup sebelum di bawa ke
penampungan
5. Tutup wadah transportasi atau gerobak
1. Isolasi sistem HVAC di daerah di area pekerjaan
Kelas IV sedang untuk mencegah kontaminasi
2. Lengkapi semua penghalang/barier penting yaitu
sheetrock, plywood, plastik, untuk membatasi dari
area non kerja atau menerapkan metode kontrol
kubus (keranjang dengan penutup plastik dan
koneksi disegel ke tempat kerjadengan HEPA
Tgl : vacuum untuk menyedot debu sebelum keluar)
sebelum konstruksi dimulai.
3. Pertahankan tekanan udara negatif di area kerja
dengan menggunakan penyaringan udara/ HEPA
Nama : filter.
4. Segel semua lubang, pipa, saluran, dan tusukan.
5. Membangun ruang antara/anteroom dan
mengharuskan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divacum
menggunakan pembersih vacuum HEPA sebelum
selesai total
1. Lap permukaan kerja dengan
deterjen pembersih /disinfektan
2. Semua limbah konstruksi
dimasukkan dalam kontainer
tertutup sebelum di bawa ke
penampungan
3. Pel basah dan atau vakum dengan
HEPA filter sebelum
meninggalkan area kerja
4. Setelah selesai, kembalikan
sistem HVAC di are kerja/proyek
dari area kerja sampai proyek
selesai diperiksa oleh keamanan
dan komite PPI serta telah di
bersihkan.
2. Lepaskan bahan penghalang hati-
hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan puing-
puing konstruksi
3. Vacum area kerja dengan HEPA
filter
4. Pel basah area kerja dengan
pembersih / disinfektan.
5. Setelah selesaikembalikan sistem
HVAC di area kerja
1. Jangan lepas penghalang/barier
dari area kerja sampai proyek
selesai diperiksa oleh keamanan
dan komite PPI serta telah di
bersihkan.
2. Lepaskan bahan penghalang
hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan puing-
puing konstruksi
3. Semua limbah konstruksi
dimasukkan dalam kontainer
tertutup sebelum di bawa ke
penampungan
4. Tutup wadah transportasi atau
gerobak
5. Vacuum area kerja dengan
HEPA filter
 meninggalkan area kerja atau mereka bisa 6. Vacuums.
memakai baju atau baju pelindung yang dilepas 7. Pel basah area kerja dengan
setiap kali mereka meninggalkan area kerja. pembersih / disinfektan.
6. Semua personil yang masuk area kerja diminta 8. Setelah selesaikembalikan
memakai penutup sepatu (cover shoes) yang harus sistem HVAC di area kerja
dilepas setiap kali keluar dari area kerja.
Tambahan 1. Prinsip metode kerja dengan meminimalkan debu
2. Pasang sign konstruksi, area berdebu
3. Transportasi supplai dan pembuangan material proyek dari dan keluar rumah sakit harus
tertutup

Tanggal : Tanggal :
Ijin diminta oleh : Ijin diberikan oleh :
Manager Proyek Ketua Komite PPI

(…………………………………..) (……………………………………)

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit

(…………………………………………)

Catatan :
Area Risiko Rendah : Area kantor, administrasi dan area publik
Area Risiko Sedang : Front office, Poli Rawat Jalan, Dapur/Gizi, Radiologi, Endoskopi,
Rehabilitasi Medik, Laundry, Echokardiografi. Kardiologi, Nuclear Teraphy
Area Risiko Tinggi : IGD, CCU, Paediatric, Pharmacy, Ruang Bayi, Poli Bedah, Laboratorium,
Unit Bedah, Poliklinik Bedah, PACU/RR
Area Risiko Tertinggi :Unit Immunokompromise, Unit Luka bakar, ICU/IPIT, Cath lab, OK,
CSSD, Ruang isolasi,