IJIN KONSTRUKSI

Nomor Ijin:________________________________
Lokasi Konstruski:_______________________________________________________ Tanggal dimulai proyek:______________________
Koordinator Proyek:_____________________________________________________ Perkiraan durasi:___________________________
Kontraktor:____________________________________________________________ Tanggal berlaku ijin:_________________________
Supervisor:____________________________________________________________ Telepon:__________________________________
YA TDK KEGIATAN KONSTUKSI YA TDK KELOMPOK RISIKO
Type A Aktivitas inspeksi/ non-invasif 1 Rendah

Type B Smallscale,shortduration,moderatetohighlevels 2 Menengah

Activitygeneratesmoderatetohighlevelsofdust,requiresgreater1workshiftf
Type C 3 Menengah-Tinggi
orcompletion

Type D Majordurationandconstructionactivitiesrequiringconsecutiveworkshifts 4 Tinggi

1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi debu dari operasi konstruksi. 1. Bersihkan area kerja setelah selesai proyek
CLASS I 2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk mencegah debu udara menyebar. 1. Lap permukaan dengan desinfektan.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu saat melakukan 2. Masukkan limbah konstruksisebelum
pemotongan transportasi dalam wadah tertutup rapat.
CLASSII 3. Segel pintu yang tidak digunakan 3. Pel basah dan / atau vakum dengan vacuum
4. Blok dan tutup ventilasi udara filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja.
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi 4. Lepas isolasi/ pasang kembali sistem HVAC di
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek dilakukan area proyek

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah 1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja
kontaminasi pada sistem perpipaan sampai proyek selesai dan sudah diinspeksi oleh
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan Komite dan Tim PPI dan sudah dibersihkan
memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak seluruhnya oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan
dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan unit 2. Lepas material barier dengan hati-hati untuk
CLASS III filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem dari sisa konstruksi
filtrasi udara dengan HEPA 3. Vakum area proyek dengan vacum yang
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum dilengkapi HEPA-filter
transport 4. Pel area dengan disinfektan
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, apabila tidak ada 5. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC
penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/ dilakban  di area proyek
Date

Paraf

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah 1. Jangan melepas barier dari area kerja sampai
kontaminasi pada sistem perpipaan proyek selesai diinspeksi oleh K3RS dan PPI
CLASS IV 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan dan sudah dibersihkan secara menyeluruh oleh
memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak Instalasi Sanitasi Lingkungan
dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan unit 2. Lepas material barier dengan hati-hati untuk
Tanggal filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem dari sisa konstruksi
filtrasi udara dengan HEPA 3. Masukkan limbah konstruksi ke dalam
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal sehingga mereka dapat transport
Paraf divakum menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari area proyek atau sediakan baju 4. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk
coverall yang dilepas sebelum keluar dari area proyek transport material, apabila tidak ada penutup
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk memakai penutup kaki. solid, gunakan penutup plastik yang diikuat/
Penutup kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan area proyek dilakban
5. Vakum area proyek dengan vacum yang
dilengkapi HEPA-filter
6. Pel area dengan disinfektan
7. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC
di area proyek
Persyaratan tambahan:

___________________________ ___________________________ ___________________________

___________________________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Exceptions/additions to the permit are noted by attached memoranda

Ijin diminta oleh:__________________________________________ Ijin dikeluarkan oleh:_________________________________

Tanggal:__________ Tanggal:_____________