IJIN KERJA DARI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Izin No: /PPI/X/2019

Lokasi konstruksi : INSTALASI GIZI Tanggal mulai proyek : 2 OKTOBER 2019

Koordinator Proyek : Iwa Sugriwa Perkiraan durasi : 1 Minggu
Pekerjaan konstruksi : Maintenance Umum Tanggal Kadaluarsa :
Supervisor : Telephone :
Ya Tidak Aktifitas konstruksi Ya Tidak Kelompok beresiko

TIPE A : Inspeksi, aktifitas non invasif Kelompok 1 : Resiko rendah

TIPE B : Skala kecil, durasi pendek, tingkat sedang – tinggi Kelompok 2 : Resiko sedang
TIPE C : Kegiatan yang menghasilkan debu tingkat sedang Kelompok 3 : Risiko tinggi
sampai tinggi, membutuhkan waktu penyelesaian dari 1 shift
Tipe D : Kegiatan konstruksi level tinggi. Membutuhkan Kelompok 4 : Resiko sangat tinggi
waktu penyelesaian yang panjang
Kelas I 1. Lakukan pekerjaan konstruksi dengan metode debu 3. Pembongkaran minor untuk perombakan
minimal ulang
2. Segera mengganti plafon yang digunakan untuk
pemeriksaan visual
Kelas II 1. Menyediakan sarana aktif ( peralatan lengkap ) untuk 6. Letakkan limbah konstruksi dalam wadah yang
mencegah penyebaran debu ke udara tertutup rapat sebelum dibuang
2. Memberikan kabut air pada permukaan kerja untuk 7. Lakukan pengepelan basah/atau vakum dengan
mengendalikan debu saat proses pemotongan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai dengan lakban 8. Letakkan dust mat ( keset debu) dipintu masuk
dan keluar area kerja
4. Menutup ventilasi udara 9. Isolasi system HVAC di daerah dimana pekerjaan
sedang dilakukan, dirapikan kembali setelah
pekerjaan selesai
5. Bersihkan permukaan kerja dengan
pembersih/desinfekstan
Kelas III 1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum kegiatan 6. Vakum area kerja dengan penyaring HEPA
konstruksi dimulai
2. Mengisolasi system HVAC diarea kerja untuk mencegah 7. Lakukan pengepelan basah dengan pembersih/
kontaminasi pada system saluran desinfekstan
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode 8. lakukan pembongkaran bahan-bahan pembatas
control kubus ( menutup area kerja dengan plastic dan area kerja dengan hati-hati untuk meminimalkan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu penyebaran kotoran dan puing-puing kostruksi
keluar ) sebelum konstruksi dimulai dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dibuang
4. Menjaga tekanan udara negative dalam area kerja 9. Letakkan limbah konstruksi dalam wadah yang
dengan menggunakan unit penyaring udara HEPA tertutup rapat sebelum dibuang
Tanggal 5. Pembatas area kerja harus tetap dipasang sampai 10. Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah
proyek selesai oleh komite K3, KPPI, dan dilakukan
pembersihan oleh petugas kebersihan
Paraf 11. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali
system HVAC

Kelas IV 1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum kegiatan 7. semua personil yang memasuki area kerja
konstruksi dimulai diwajibkan memakai sepatu. Sepatu harus
diganti setiap kali keluar dari area kerja.
Pembatas area kerja harus tetap dipasang
sampai proyek selesai diperiksa oleh komite
K3, KPPI, dan dilakukan pembersihan oleh
petugas kebersihan
2. Mengisolasi system HVAC diarea kerja untuk mencegah 8. vakum area kerja dengan penyaring HEPA
kontaminasi pada system saluran
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode 9. Lakukan pengepelan basah dengan
control kubus ( menutup area kerja dengan plastic dan pembersih/desinfektan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu
keluar ) sebelum konstruksi dimulai
4. Menjaga tekanan udara negative dalam area kerja 10. lakukan pembongkaran bahan-bahan
dengan menggunakan unit penyaring udara HEPA pembatas area kerja dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan
puing-puing konstruksi
 5. Menyegel lubang, pipa dan saluran
6. Membuat anteroom dan mewajibkan semua
personel untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka bisa memakai pakaian kerja yang
lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja
Persyaratan tambahan : 1. Menggunakan APD ( ear plug, safety google, masker/respirator& sepatu)
2. Puing konstruksi di ditempatkan dalam wadah yang tertutup

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Permintaan Izin oleh : Pemberian izin Oleh : dr. Retnaningtyas

( Ketua Komite PPI)

Tanggal: Tanggal :