-- IZIN RENOVASI/PEMBANGUNAN

DARt
PENCiGAHAN DAN PENGENOAUAiti lNfEIGt
NO. um :c.c1/~.,tRS. PKr ·.o,':t~/;::>l5-

I
f~~~~~~~~~~~~~--~~--~!~~~~~-------~
IRS PKT PRIMA SANGATIA, Jl vos SUDARsa 1- SANGATIA IMeu
Tanggal Mulai -10/ 11/2016 (23/11/2017) !Waktu yang dibutuhkan - 2 MINGGU Jlzin berakhir - I
TIMICRA
Supervisor: K3RS Petugas PPt: dr.Retnaningtyas
langkah 1 : Type Kontruksi !TypeA ~Pemeriksaan pengawasan tanpa
\
i rnelakukan kegiatan yang besar
I
I
!Type 8 Skala keeH ..waktu sebentar .. rata - rata -1
I I srtmpai tingkilt rillgg; i
TypeC Kegiatan yang menyebabkan dehu yang
'Ibanyak, serta memerlukan waktu lebih dan
satu hari
TypeD Renovasi dalam wsktu lama
langkah 2 : Grup Pasien Risiko Grup 1 low Risk
Grup 2 Risk medium
Grup 3 High Risk
Grup 4 Resiko Tertinggi
Rumus re MATRIX - Kelas Kewaspadaan : Proyek kontruksi menurut risiko pasien :

Patien Risk Grup Contruction Projeck Type

[tow Risk
meoium
Type A
I
TypeS
II I
TypeC
II
i
TypeD
Itl/lV .
KISK I I! Itl IV I
I
High Risk i II ttf/J.V 'I IV Bongkar pasang pada ruang Operasi dan lGC
Resiko Tertinggi 11 ill/IV !II/V tV I

Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeicsj

Levell 1 Lakukan kegiatan dengan metode merninimalkan debu dan
renovasi/pembangunan ...
2 [Segera mengganti nat - nat ubin yang terlihat rusak
,;::; ..... -_
... t
I t , I

I 4,
Menginstal
UstrU<
peralatan medik, merapikan pipa dan kabel

I
! 2 !Tutup pintu rapat 1
I---_----
3 !Kunci
_._ jendela
, -- _. -. ..-.~,-
. -_-. , .. ~- ... - - - ~
.. _. -... -- . . _.- - .... .- . -
4 Bersihkan permukaan dengan desinfektan I
5

6
tI.'Ia5ukan sampat;
I::.ebelum merunggatkan area bangunan
bc."'Tig'unankeda}am kontainer
pasuxan
tertutup
caiarn
I
I keadaan
I _ IPasang petuniuk
bersih
keluar rnasuk petugas diarea
I
!
i
!

8' I Pindahkan atau tutup rapat ststern sikufasi udara sarnpat

\np.ko.ri~rln ,;p.\f'-~a\
-
Levet8 1 Izin harus dikeluarkan sebelum renovasi/pernbangunan
dirnula.

2 Isolas; sistem sirku!asi udara selarna

renovasi/pembang~"an/pengecoran
Sediakan pelindung din petugas dan tanda sedang ada
I
3
pernbangunan/renovasl t
I
4 Observasi suhu dan kelernbaban
reno'.{3sijpemoangunan
didaerah
t I
I
l~
5 Jangan menggunakan APDdiluar area
renovasi/pembangunan
6 Pasang exhause fan untuk membuangudara kotor
7 lap dengan desinfektan

I I
I
8 Pindahkan barang - barang material dengan hati - hati
untuil meminimalkan debu dan kotoran I
9 Siapkan tempat yang tertutup untuk transportasi sampah
renovasi/pembangunan
10 Pindahkan atau tutup rapat sistem sirkulasi udara sampai
I I
,pekeriaan selesai
level 4 1 Izin harus dikefuarkan sebelum renovasi/pembangunan
dimulai

I
2

3
lsolasi sistem sirkulasi udara selama
renovasi/pembangunan/pengecoran
Sediakan oelindun~ diri oetuaas dan tanda sedans ada
l j

pembangunan/renovasi
4 Observasi suhu dan I'telembaban didaerah
I t renovasr/pernbangvnan I
\ I
I
I
5

6
Jangan menggunakan APDdiluar area
renovasi/pembangunan
Tutup lubang saluran oerptpaan jika ada kebocoran
ll
J
7 Selama renovasi/pembangunan semua petugas wajib
membersihkan ruangan tersebut dengan lap bersih dan
t
desrntektan , fap koter Jangan drpakar berulang
-- ----
s Pasang petunjuk keluar masuk petugas diarea
- -

r-
I
renovasi/pembangunan
9 ,Pasang exhause fan untuk membuangudara kotor
10 Semua pekerja diarea renovasi/pembangunan
J
_j

II menggunakan AOP lengkap

11 Lap dengan desinfektan
~
...
12 ..':;,.~6~,--:~~;:::; .~~!'=['r..?~!...7.;-2X:?,.-,:};:-,~.~':·D~E"=.1-~
13 g - barang material dengan hati - hati untuk meminimalkan cj
.I 14 Siapkan tempat yang tertutup untuk transportasi sampah
renovasi/oernbangunan I~ I
~
I
15 Pindahkan atau tutup rapat sistem sirkulasi udara sampai
pekerjaan sefesai
I
16 talwkan pemeriksaan bakteri udara dan air sebelum dan ,
I
[sesudah renovasi I
I 17 !Penggantian sifkulasi udara seJama 24 jam I
Area pelayanan yang ada pada saat renovasi/kontruks! Kelornpok resiko
I"\L:a,:, ·I.IUOI\ oUCJ

Bawah tidak ada

Kanan Kantor Admrni'itTasi & Keuangan
Kir; IGD
joepan jtldak ada j
t anggat :

Pemohon,
M~~

,1......
..~~.~
"-
..J~
r~,,~
..} , .