Form : Kecelakaan Akibat Kerja

Pekerjaan :

Kecelakaan
No Nama Pekerja Umur ( Thn) Jabatan Pekerjaan Kronologis Bagian Tubuh Yang Cedera Tempat Perawatan Last Time
Hari Tgl Jam Status
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sangatta,

Dilaporkan Oleh :

Tim K3RS

*) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **)Kehilangan jam kerja dihitung sbb :

1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan

2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol )
3. Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masaperawatan yang melebih
 (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam).
4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau
korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut
yang melebihi 2x24 jam.
celakaan atau . ut