Checklist-Fasilitas Keselamatan-Dan-Keamanan OKTOBER

CHECKLIST KESELAMATAN
BULAN/TAHUN : Oktober 2019

NAMA PETUGAS : Nurlinda, SKM
HASIL OBSERVASI TINDAK

NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI PIC
YA TIDAK LANJUT
1 Panel listrik Rusak √ MCU, MR, R3 Nurlinda, SKM Pengecekan
2 Kabel Mengelupas √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √ Area RS Nurlinda, SKM Edukasi
1 Area Kotor √ Koridor Rs Nurlinda, SKM General Cleaning
2 Pintu Mudah di buka √ Unit Kerja Nurlinda, SKM Pengecekan
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √ Rawat Inap, Instalasi Gizi Nurlinda, SKM Pengecekan
4 Troli berfungsi dengan baik √ Unit Kerja Nurlinda, SKM Pengecekan
2 Kebersihan
5 Penempatan barang tidak sesuai √ Apotek, Gudang barang Nurlinda, SKM Penambahan lemari
6 Penyimpanan bahan Kimia √ OKA, Lab, Apotek, IPAL Nurlinda, SKM Penambahan stiker dan MSDS
8 Ruang Janitor Tertutup √ Belakang Ranap 3 Nurlinda, SKM Pengadaan ruang Janitor tertutup
10 Kondisi tabung gas LPG √ Instalasi Gizi Nurlinda, SKM Pengecekan
1 Ruang Panel terkunci √ MCU, MR, R3 Nurlinda, SKM Pengecekan
2 Pembersihan exhouse fan √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
3 kondisi wastafel √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √ selasar Ranap 4 Nurlinda, SKM Ganti Keramik
5 Kondisi Pintu √ Semua Pintu ruangan Nurlinda, SKM Pengecekan
3 Engineering
6 Kondisi Plafon √ semua Plafon ruangan Nurlinda, SKM Pengecekan
7 Kondisi braket √ Ranap, Kantor, selasar Nurlinda, SKM Pengecekan
8 Kekuatan braket hand ru √ Ranap, Kantor, selasar Nurlinda, SKM Pengecekan
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS Nurlinda, SKM Pengecekan
10 Pencahayaan tidak optimal √ IGD, MCU, Ranap Nurlinda, SKM Ganti Bola Lampu
1 Kabel yang berantakan √ Koridor Rs Nurlinda, SKM Penataan kabel
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √ Lorong Poliklinik Nurlinda, SKM Penataan peralatan
Terpeleset 3 lantai licin √ Koridor RS Nurlinda, SKM Pengadaan wiper
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak √ MCU, MR, R3
2 Kabel Mengelupas √ Area RS
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √ Area RS
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air √ Area RS
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √ Area RS
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √ Area RS
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √ Area RS
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √ Area RS
1 Area Kotor √ Koridor Rs
2 Pintu Mudah di buka √ Unit Kerja
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √ Rawat Inap, Instalasi Gizi
4 Troli berfungsi dengan baik √ Unit Kerja
2 Kebersihan
5 Penempatan barang tidak sesuai √ Apotek, Gudang barang
6 Penyimpanan bahan Kimia √ OKA, Lab, Apotek, IPAL
8 Ruang Janitor Tertutup √ Belakang Ranap 3
10 Kondisi tabung gas LPG √ Instalasi Gizi
1 Ruang Panel terkunci √ MCU, MR, R3
2 Pembersihan exhouse fan √ Area RS
3 kondisi wastafel √ Area RS
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √ selasar Ranap 4
5 Kondisi Pintu √ Semua Pintu ruangan
3 Engineering
6 Kondisi Plafon √ semua Plafon ruangan
7 Kondisi braket √ Ranap, Kantor, selasar
8 Kekuatan braket hand ru √ Ranap, Kantor, selasar
3 Engineering
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS

10 Pencahayaan tidak optimal √ IGD, MCU, Ranap
1 Kabel yang berantakan √ Koridor Rs
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √ Lorong Poliklinik
Terpeleset 3 lantai licin √ Koridor RS
LIST KESELAMATAN
TINDAK
PIC
LANJUT
Nurlinda, SKM Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Edukasi
General Cleaning
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Penambahan lemari
Penambahan stiker dan MSDS
Pengadaan ruang Janitor tertutup
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Ganti Keramik
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Ganti Bola Lampu
Penataan kabel
Penataan peralatan
Pengadaan wiper
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak √ MCU, MR, R3
2 Kabel Mengelupas √ Area RS
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √ Area RS
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air √ Area RS
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √ Area RS
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √ Area RS
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √ Area RS
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √ Area RS
1 Area Kotor √ Koridor Rs
2 Pintu Mudah di buka √ Unit Kerja
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √ Rawat Inap, Instalasi Gizi
4 Troli berfungsi dengan baik √ Unit Kerja
2 Kebersihan
5 Penempatan barang tidak sesuai √ Apotek, Gudang barang
6 Penyimpanan bahan Kimia √ OKA, Lab, Apotek, IPAL
8 Ruang Janitor Tertutup √ Belakang Ranap 3
10 Kondisi tabung gas LPG √ Instalasi Gizi
1 Ruang Panel terkunci √ MCU, MR, R3
2 Pembersihan exhouse fan √ Area RS
3 kondisi wastafel √ Area RS
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √ selasar Ranap 4
5 Kondisi Pintu √ Semua Pintu ruangan
3 Engineering
6 Kondisi Plafon √ semua Plafon ruangan
7 Kondisi braket √ Ranap, Kantor, selasar
8 Kekuatan braket hand ru √ Ranap, Kantor, selasar
3 Engineering
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS

10 Pencahayaan tidak optimal √ IGD, MCU, Ranap
1 Kabel yang berantakan √ Koridor Rs
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √ Lorong Poliklinik
Terpeleset 3 lantai licin √ Koridor RS
LIST KESELAMATAN
TINDAK
PIC
LANJUT
Nurlinda, SKM Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Edukasi
General Cleaning
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Penambahan lemari
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Ganti Keramik
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Ganti Bola Lampu
Penataan kabel
Penataan peralatan
Pengadaan wiper
CHECKLIST KEAMANAN TAHUN 2019 RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI PIC KET
YA TIDAK
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
4 Keamanan pada area publik
1 Keamanan
5 Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

7 pemahaman staff tentang kode emergency
Sangatta, 30 Oktober 2019

Petugas Mengetahui
Koordinator IPSRS & Kesling
(…………………………..) Iwa Sugriwa

BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
2 Pintu yang kunci
1 Keamanan

Sangatta, 30 November 2019

Petugas Mengetahui
(…………………………..) Iwa Sugriwa

BULAN/TAHUN : Oct-19
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal Ö Semua petugas menggunakan Badge
2 Pintu yang kunci Ö Gudang obat, Gudang MR, Gudang Umum
3 Sistem Keamanan berfungsi baik Ö Area RS & Koridor
4 Keamanan pada area publik Ö Area RS & Koridor
1 Keamanan
5 Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan Ö Unit Kerja
6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi Ö Perinatologi & unit Kerja
7 pemahaman staff tentang kode emergency Ö unit Kerja
Sangatta, 30 Desember 2019

Petugas Mengetahui
(…………………………..) Iwa Sugriwa

SANGATTA
PIC Tindak Lanjut
Nurlinda, SKM Monitoring Badge

Nurlinda, SKM Pengamanan kunci
Nurlinda, SKM Pemantauan CCTV
Nurlinda, SKM Pemantauan CCTV
Nurlinda, SKM Edukasi Staff &

30 Desember 2019
engetahui
or IPSRS & Kesling
a Sugriwa
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
2 Kebersihan
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Penyimpanan Di Ruang Disposal
8 Ruang Janitor Tertutup
9 kebersihan ruang disposal
10 Kondisi tabung gas LPG
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
3 Engineering
7 Kondisi briket
8 Kekuatan braket hand ru
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
Terpeleset 3 lantai licin
T KESELAMATAN
TINDAK
KET
LANJUT
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
2 Kabel Mengelupas
1 Elektrikal
1 Area Kotor
2 Kebersihan
3 kondisi wastafel
5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
3 Engineering
7 Kondisi briket
T KESELAMATAN
TINDAK
KET
LANJUT
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
2 Kabel Mengelupas
1 Elektrikal
1 Area Kotor
2 Kebersihan
3 kondisi wastafel
5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
3 Engineering
7 Kondisi briket
T KESELAMATAN
TINDAK
KET
LANJUT
CHECKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
NAMA PETUGAS : NURLINDA, SKM

Bulan/Tahun : Oktober 2019
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak √
2 Kabel Mengelupas √
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √
4 Kabel dan Stop kontak berdekatan dengan sumber air √
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √
1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √
9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis √

10 Genset Berfungsi dengan baik √
11 Emergency lamp berfungsi baik √
1 Area Kotor √
2 Pintu Mudah di buka √
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √
4 Troli berfungsi dengan baik √
2 Kebersihan
5 Penempatan barang sesuai √
6 Penyimpanan bahan Kimia √
7 Ruang Janitor Tertutup √
8 Kondisi tabung gas LPG √
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa √
3 Fire alarm berfungsi baik √
4 Panel listrik berfungsi baik √
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit √
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas √
7 Koridor bebas hambatan √
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR) √
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar √
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok √
11 Rambu keselamatan tidak jelas √
12 Kondisi tata Ruang √
13 Ditemukan puntung rokok √
1 Ruang Panel terkunci √
2 Pembersihan exhouse fan √
3 kondisi wastafel √
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √
5 Kondisi Pintu Bersih √
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih √
7 Kondisi braket Aman √
8 Kekuatan braket hand rub Aman √
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √
10 Pencahayaan tidak optimal √
1 Kabel yang berantakan √
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √
jatuh/terpeleset
3 lantai licin √
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan √
2 Rambu tempat APD √
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD √
4 Apakah persediaan APD mencukupi √
1 Kondisi kulkas (showcase) Terkunci √
2 Suhu kulkas Sesuai √
3 Makan dan minum di area kerja √
4 Peletakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai √
Pengendalian 5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis √
7 Infeksi 7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka √
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai √
Pengendalian
7 Infeksi
Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum

9 dan limbah medis √
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya √
1 Ada Pelaksananaan cuci tangan √
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub √
1 Ada Pelabelan bahan kimia √
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai √
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka √
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya √
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya √
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai √
7 Ada Frekuensi penggantian √
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar √
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas √
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar √
Pelabelan dan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas √
Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan √
Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara
6 penggunaan APAR √
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal √
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci √
3 Sistem Keamanan berfungsi baik √
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik √
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan √
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi √
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency √
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit √
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik √
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran √
12 Bangunan
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang
4 melaksanakan pembangunan √
5 Kabel terkelupas √
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya √
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar √
13 Mudah Terbakar
13 Mudah Terbakar Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan
3 zat yang mudah terbakar √
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) √
Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko jatuh (void, kamar
1 mandi) √
14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik √
3 Pengontrolan engineering Terjadwal √
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan √
(………………………………..)
LIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
TINDAK PARAF
KET
LANJUT USER
Ketiga-tiganya berfungsi baik Pengecekan secara berkala
tidak ada kabel yang mengelupas Pengecekan rutin di setiap unit kerja
kabel sesuai dengan tempat Pengecekan rutin di setiap unit kerja
tidak ada stop kontak yang berdekatan dgn air Pengecekan rutin di setiap unit kerja
tidak ada panel listrik berdekatan dgn air Pengecekan rutin di setiap unit kerja
ada alat yang belum di label Pemberian label disetiap alat yang akan digunakan
tersertifikasi tersertifikasi sesuai jangka waktu yang ditentukan
ada petunjuk teknis penggunaan terdapat pelatihan penggunaan alat
SPO terdapat pelatihan penggunaan alat medis

Berfungsi dengan baik Pengecekan secara rutin
Terdapat area yang belum dibersihkan general Cleaning minimal sekali dalam seminggu
Pintu mudah dibersihkan Pengecekan rutin
untuk mengurangi resiko pertumbuhan bakteri pada bahan makanan General Cleaning secara rutin
Berfungsi dengan baik Pengecekan dan perbaikan secara rutin
penempatan sesuai peruntukan Tidak ada barang yang tercecer dan tidak memiliki tempat
Sesuai dengan tempat Sesuai SPO yang dilengkapi MSDS
Tidak, Tempat alat terpisah sesuai area kerja Memiliki ruang Janitor yang tertutup
Berfungsi dengan baik Pengecekan rutin
Pengisian dua kali setahun Pengecekan rutin
Ada penyimpanan barang lebih dari 18 inci dari langit-langit Pembuatan lemari tambahan
Tidak ada tidak menempatkan bahan yang mudah terbakar di area sumber panas
Koridor bebas dari hambatan koridor terbebas dari aktivitas yang dapat menghambat proses evakuasi
Apar terpasang dengan baik, yang digunakan Apar Dry Chemical Pengecekan rutin kondisi Apar
Tidak terdapat barang di area sumber listrik & Genset tidak terdapat barang yang tidak digunakan di area sumber listrik dan genset
Barang-barang sesuai Kapasitas dan stok di area Barang yang tidak sesuai stok dan kapasitas dibuatkan ruangan khusus
Ada Rambu jalur Evakuasiyang robek Penggantian stiker rambu jalur evakausi
Tertata rapi Sesuai SPO
depan IGD Sosialisasi area bebas rokok kepada pengunjung
Ruang Panel terkunci Kunci ruang panel sebaiknya memiliki tempat khusus penyimpanan
General cleaning tiap 3 bulan Servis rutin
ada lantai yang retak Penggantian keramik
masih terdapat pintu yang berdebu general Cleaning tiap minggu
masih terdapat langit-langit yang kotor general Cleaning tiap minggu
aman Pengecekan secara rutin
furniture telah diperbaharui bila terdapat barang yang rusak akan segera dilakukan perbaikan
ada ruangan yang pencahayaannya masih kurang Penggantian bola lampu
semua kabel tertata rapi Penataan kabel secara rutin
peralatan tertata rapi penataan peralatan
saat hujan ketersediaan wiper lantai di area RS
APD tersedia dan layak pakai di area kerja sesuai kebutuhan ketersediaan APD sesuai jenis dan fungsinya
Terdapat rambu tempat APD Tempat APD searah dengan jalur Evakuasi
sesuai dengan kebutuhan Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
mencukupi Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Showcase/ Kulkas memiliki kunci Kunci showcase ditempatkan di tempat yang mudah terlihat
suhu Kulkas sesuai ada Pengecekan rutin suhu showcase/Kulkas tiap hari
Tidak ada aktivitas makan dan minum di area kerja Aktivitas makan dan minum dilakukan pada jam istirahat
Sesuai dengan tempatnya masing-masing Penambahan wadah untuk Linen bersih, linen kotor dan linen infeksius
terdapat pemilahan sampah medis dan non medis Ketersediaan wadah atau kantong yang sesuai peruntukan limbah medis dan non medis
limbah jarum dimasukkan dalam safety box atau wadah yang tertutup Monitoring Limbah dan benda tajam secara rutin
suhu ruangan sesuai Monitoring suhu ruangan secara rutin
Sesuai SPO Sosialisasi dan Edukasi staf
tersedia di masing-masing unit kerja Ketersediaan Tisu, Handrub dan sabun di area RS
semua area yang memiliki bahan kimia diberi label Monitoring label bahan kimia dan MSDSnya
masih terdapat bahan kimia yang diletakkan dilantai pembuatan lemari khusus bahan kimia di unit kerja
ada pencatatan bahan kimia terbuka Unit yang memiliki bahan kimia hendaknya mencatat
TPS B3 & IPAL agar semua limbah sesuai alur pembuangan
terdapat pemilahan limbah agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
Sesuai SPO agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
setiap terisi 3/4 bagian maka safety box di ganti Monitoring rutin pembuangan limbah benda tajam
terdapat rambu jalur evakuasi yang hilang penggantian rambu jalur evakuasi
rambu Keselamatan jelas penggantian dan perbaikan jalur evakuasi
terdapat label pada bahan yang mudah terbakar Pengecekan label pada bahan yang mudah terbakar
rambu evakuasi jelas Pengecekan rutin rambu jalur evakuasi
di area unit kerja Pengecekan rutin rambu hand hygiene
sesuai SPO Sosialisasi dan Edukasi staf

masih ada karyawan yang belum menggunakan tanda pengenal semua karyawan menggunakan tanda pengenal
gudang barang, gudang obat, gudang arsip MR Agar security yang bertugas memastikan keamanan area pintu yang terkunci
terdapat CCTV di unit kerja Monitoring dan keamanan terjaga
terdapat CCTV di unit kerja Penambahan CCTV
Sesuai SPO & terdapat CCTV Sosialisasi dan Edukasi staf, Monitoring area
terdapat pelatihan Red Code dan Code Blue sosialisasi dan edukasi Staf
sesuai SPO sosialisasi dan edukasi terhadap pengunjung
Sesuai SPO Pengecekan rutin
Setahun Sekali Sosialisasi dan edukasi staf
Ada rapat koordinasi pra konstruksi termasuk penggunaan bahan dan alat Agar memperhatikan Kepatuhan penggunaan APD, Alat dan bahan
tidak ada kabel yang mengelupas Jika terdapat kabel yang mengelupas agar segera melakukan perbaikan
Sesuai SPO Edukasi Staf
Tindakan segera bahan yang mudah terbakar ditutup menggunakan pasir
Air Kolam Pengecekan Rutin pompa hydran
tersedia di area RS Pengecekan rutin untuk memastikan Apar siap pakai
tersedia di masing-masing unit kerja Pengecekan dan perbaikan secara rutin

kondisi ventilasi baik memastikan ventilasi bersih dan tidak rusak
terjadwal rutin Edukasi Staf
terjadwal pengecekan rutin Pengecekan rutin
Menyetujui
Iwa Sugriwa

Bulan/Tahun : Nov-19
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH
YA TIDAK
4 Kabel dan Stop kontak berdekatan dengan sumber air √
1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √
9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis √

10 Genset Berfungsi dengan baik √
11 Emergency lamp berfungsi baik √
1 Area Kotor √
2 Pintu Mudah di buka √
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √
4 Troli berfungsi dengan baik √
2 Kebersihan
5 Penempatan barang sesuai √
6 Penyimpanan bahan Kimia √
7 Ruang Janitor Tertutup √
8 Kondisi tabung gas LPG √
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa √
3 Fire alarm berfungsi baik √
4 Panel listrik berfungsi baik √
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit √
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas √
7 Koridor bebas hambatan √
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR) √
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar √
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok √
11 Rambu keselamatan tidak jelas √
12 Kondisi tata Ruang √
13 Ditemukan puntung rokok √
1 Ruang Panel terkunci √
2 Pembersihan exhouse fan √
3 kondisi wastafel √
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √
5 Kondisi Pintu Bersih √
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih √
7 Kondisi braket Aman √
8 Kekuatan braket hand rub Aman √
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √
10 Pencahayaan tidak optimal √
1 Kabel yang berantakan √
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √
jatuh/terpeleset
3 lantai licin √
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan √
2 Rambu tempat APD √
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD √
4 Apakah persediaan APD mencukupi √
1 Kondisi kulkas (showcase) Terkunci √
2 Suhu kulkas Sesuai √
3 Makan dan minum di area kerja √
4 Peletakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai √
Pengendalian 5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis √
7 Infeksi 7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka √
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai √
Pengendalian
7 Infeksi

9 dan limbah medis √
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya √
1 Ada Pelaksananaan cuci tangan √
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub √
1 Ada Pelabelan bahan kimia √
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai √
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka √
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya √
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya √
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai √
7 Ada Frekuensi penggantian √
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar √
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas √
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar √
Pelabelan dan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas √
Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan √
6 penggunaan APAR √
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal √
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci √
3 Sistem Keamanan berfungsi baik √
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik √
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan √
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi √
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency √
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit √
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik √
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran √
12 Bangunan
4 melaksanakan pembangunan √
5 Kabel terkelupas √
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya √
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar √
13 Mudah Terbakar
3 zat yang mudah terbakar √
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) √
1 mandi) √
14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik √
3 Pengontrolan engineering Terjadwal √
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan √
(………………………………..)
LIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
TINDAK PARAF
KET
LANJUT USER
Ketiga-tiganya berfungsi baik Pengecekan secara berkala
tidak ada kabel yang mengelupas Pengecekan rutin di setiap unit kerja
kabel sesuai dengan tempat Pengecekan rutin di setiap unit kerja
tidak ada stop kontak yang berdekatan dgn air Pengecekan rutin di setiap unit kerja
tidak ada panel listrik berdekatan dgn air Pengecekan rutin di setiap unit kerja
ada alat yang belum di label Pemberian label disetiap alat yang akan digunakan
tersertifikasi tersertifikasi sesuai jangka waktu yang ditentukan
ada petunjuk teknis penggunaan terdapat pelatihan penggunaan alat
SPO terdapat pelatihan penggunaan alat medis

Terdapat area yang belum dibersihkan general Cleaning minimal sekali dalam seminggu
Pintu mudah dibersihkan Pengecekan rutin
untuk mengurangi resiko pertumbuhan bakteri pada bahan makanan General Cleaning secara rutin
penempatan sesuai peruntukan Tidak ada barang yang tercecer dan tidak memiliki tempat
Sesuai dengan tempat Sesuai SPO yang dilengkapi MSDS
Tidak, Tempat alat terpisah sesuai area kerja Memiliki ruang Janitor yang tertutup
Pengisian dua kali setahun Pengecekan rutin
Ada penyimpanan barang lebih dari 18 inci dari langit-langit Pembuatan lemari tambahan
Tidak ada tidak menempatkan bahan yang mudah terbakar di area sumber panas
Koridor bebas dari hambatan koridor terbebas dari aktivitas yang dapat menghambat proses evakuasi
Apar terpasang dengan baik, yang digunakan Apar Dry Chemical Pengecekan rutin kondisi Apar
Tidak terdapat barang di area sumber listrik & Genset tidak terdapat barang yang tidak digunakan di area sumber listrik dan genset
Barang-barang sesuai Kapasitas dan stok di area Barang yang tidak sesuai stok dan kapasitas dibuatkan ruangan khusus
Ada Rambu jalur Evakuasiyang robek Penggantian stiker rambu jalur evakausi
Tertata rapi Sesuai SPO
depan IGD Sosialisasi area bebas rokok kepada pengunjung
Ruang Panel terkunci Kunci ruang panel sebaiknya memiliki tempat khusus penyimpanan
General cleaning tiap 3 bulan Servis rutin
ada lantai yang retak Penggantian keramik
masih terdapat pintu yang berdebu general Cleaning tiap minggu
masih terdapat langit-langit yang kotor general Cleaning tiap minggu
furniture telah diperbaharui bila terdapat barang yang rusak akan segera dilakukan perbaikan
ada ruangan yang pencahayaannya masih kurang Penggantian bola lampu
semua kabel tertata rapi Penataan kabel secara rutin
peralatan tertata rapi penataan peralatan
saat hujan ketersediaan wiper lantai di area RS
APD tersedia dan layak pakai di area kerja sesuai kebutuhan ketersediaan APD sesuai jenis dan fungsinya
Terdapat rambu tempat APD Tempat APD searah dengan jalur Evakuasi
sesuai dengan kebutuhan Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
mencukupi Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Showcase/ Kulkas memiliki kunci Kunci showcase ditempatkan di tempat yang mudah terlihat
suhu Kulkas sesuai ada Pengecekan rutin suhu showcase/Kulkas tiap hari
Tidak ada aktivitas makan dan minum di area kerja Aktivitas makan dan minum dilakukan pada jam istirahat
Sesuai dengan tempatnya masing-masing Penambahan wadah untuk Linen bersih, linen kotor dan linen infeksius
terdapat pemilahan sampah medis dan non medis Ketersediaan wadah atau kantong yang sesuai peruntukan limbah medis dan non medis
limbah jarum dimasukkan dalam safety box atau wadah yang tertutup Monitoring Limbah dan benda tajam secara rutin
suhu ruangan sesuai Monitoring suhu ruangan secara rutin
tersedia di masing-masing unit kerja Ketersediaan Tisu, Handrub dan sabun di area RS
semua area yang memiliki bahan kimia diberi label Monitoring label bahan kimia dan MSDSnya
masih terdapat bahan kimia yang diletakkan dilantai pembuatan lemari khusus bahan kimia di unit kerja
ada pencatatan bahan kimia terbuka Unit yang memiliki bahan kimia hendaknya mencatat
TPS B3 & IPAL agar semua limbah sesuai alur pembuangan
terdapat pemilahan limbah agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
Sesuai SPO agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
setiap terisi 3/4 bagian maka safety box di ganti Monitoring rutin pembuangan limbah benda tajam
terdapat rambu jalur evakuasi yang hilang penggantian rambu jalur evakuasi
rambu Keselamatan jelas penggantian dan perbaikan jalur evakuasi
terdapat label pada bahan yang mudah terbakar Pengecekan label pada bahan yang mudah terbakar
rambu evakuasi jelas Pengecekan rutin rambu jalur evakuasi
di area unit kerja Pengecekan rutin rambu hand hygiene

masih ada karyawan yang belum menggunakan tanda pengenal semua karyawan menggunakan tanda pengenal
gudang barang, gudang obat, gudang arsip MR Agar security yang bertugas memastikan keamanan area pintu yang terkunci
terdapat CCTV di unit kerja Monitoring dan keamanan terjaga
terdapat CCTV di unit kerja Penambahan CCTV
Sesuai SPO & terdapat CCTV Sosialisasi dan Edukasi staf, Monitoring area
terdapat pelatihan Red Code dan Code Blue sosialisasi dan edukasi Staf
sesuai SPO sosialisasi dan edukasi terhadap pengunjung
Sesuai SPO Pengecekan rutin
Setahun Sekali Sosialisasi dan edukasi staf
Ada rapat koordinasi pra konstruksi termasuk penggunaan bahan dan alat Agar memperhatikan Kepatuhan penggunaan APD, Alat dan bahan
tidak ada kabel yang mengelupas Jika terdapat kabel yang mengelupas agar segera melakukan perbaikan
Sesuai SPO Edukasi Staf
Tindakan segera bahan yang mudah terbakar ditutup menggunakan pasir
Air Kolam Pengecekan Rutin pompa hydran
tersedia di area RS Pengecekan rutin untuk memastikan Apar siap pakai
tersedia di masing-masing unit kerja Pengecekan dan perbaikan secara rutin

kondisi ventilasi baik memastikan ventilasi bersih dan tidak rusak
terjadwal rutin Edukasi Staf
terjadwal pengecekan rutin Pengecekan rutin
Menyetujui
Iwa Sugriwa
NAMA PETUGAS: NURLINDA, SKM

Bulan/Tahun : Oct-19
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak √ Ketiga-tiganya berfungsi baik
2 Kabel Mengelupas √ tidak ada kabel yang mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √ kabel sesuai dengan tempat
4 Kabel dan Stop kontak berdekatan dengan sumber air √ tidak ada stop kontak yang berdekatan dgn air
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √ tidak ada panel listrik berdekatan dgn air
1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √ ada alat yang belum di label
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √ tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √ ada petunjuk teknis penggunaan
Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat
9 medis √ SPO
10 Genset Berfungsi dengan baik √ Berfungsi dengan baik
11 Emergency lamp berfungsi baik √ Berfungsi dengan baik
1 Area Kotor √ Terdapat area yang belum dibersihkan
2 Pintu Mudah di buka √ Pintu mudah dibersihkan
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √ mengurangi resiko pertumbuhan bakteri pada bahan makanan
4 Troli berfungsi dengan baik √ Berfungsi dengan baik
2 Kebersihan
5 Penempatan barang sesuai √ penempatan sesuai peruntukan
6 Penyimpanan bahan Kimia √ Sesuai dengan tempat
7 Ruang Janitor Tertutup √ Tidak, Tempat alat terpisah sesuai area kerja
8 Kondisi tabung gas LPG √ Berfungsi dengan baik
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa √ Pengisian dua kali setahun
3 Fire alarm berfungsi baik √ Berfungsi dengan baik
4 Panel listrik berfungsi baik √ Berfungsi dengan baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit √ Ada penyimpanan barang lebih dari 18 inci dari langit-langit
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas √ Tidak ada
7 Koridor bebas hambatan √ Koridor bebas dari hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR) √ Apar terpasang dengan baik, yang digunakan Apar Dry Chemical
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar √ Tidak terdapat barang di area sumber listrik & Genset
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok √ Barang-barang sesuai Kapasitas dan stok di area
11 Rambu keselamatan tidak jelas √ Ada Rambu jalur Evakuasiyang robek
12 Kondisi tata Ruang √ Tertata rapi
13 Ditemukan puntung rokok √ depan IGD
1 Ruang Panel terkunci √ Ruang Panel terkunci
2 Pembersihan exhouse fan √ General cleaning tiap 3 bulan
3 kondisi wastafel √ Berfungsi dengan baik
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √ ada lantai yang retak
5 Kondisi Pintu Bersih √ masih terdapat pintu yang berdebu
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih √ masih terdapat langit-langit yang kotor
7 Kondisi braket Aman √ aman
8 Kekuatan braket hand rub Aman √ aman
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ furniture telah diperbaharui
10 Pencahayaan tidak optimal √ ada ruangan yang pencahayaannya masih kurang
Resiko 1 Kabel yang berantakan √ semua kabel tertata rapi

5 jatuh/terpel 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √ peralatan tertata rapi
eset
3 lantai licin √ saat hujan
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan √ APD tersedia dan layak pakai di area kerja sesuai kebutuhan
2 Rambu tempat APD √ Terdapat rambu tempat APD
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD √ sesuai dengan kebutuhan
4 Apakah persediaan APD mencukupi √ mencukupi
1 Kondisi kulkas (showcase) Terkunci √ Showcase/ Kulkas memiliki kunci
2 Suhu kulkas Sesuai √ suhu Kulkas sesuai
3 Makan dan minum di area kerja √ Tidak ada aktivitas makan dan minum di area kerja
4 Peletakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai √ Sesuai dengan tempatnya masing-masing
Pengendali 5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis √ terdapat pemilahan sampah medis dan non medis
7
an Infeksi
7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka √ limbah jarum dimasukkan dalam safety box atau wadah yang tertutup
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai √ suhu ruangan sesuai
9 dan limbah medis √ Sesuai SPO
an Infeksi
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya √ Sesuai SPO

Kebersihan 1 Ada Pelaksananaan cuci tangan √ Sesuai SPO
8
Tangan 2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub √ tersedia di masing-masing unit kerja
1 Ada Pelabelan bahan kimia √ semua area yang memiliki bahan kimia diberi label
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai √ masih terdapat bahan kimia yang diletakkan dilantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka √ ada pencatatan bahan kimia terbuka
Bahan
9 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya √ TPS B3 & IPAL
Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya √ terdapat pemilahan limbah
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai √ Sesuai SPO
7 Ada Frekuensi penggantian √ setiap terisi 3/4 bagian maka safety box di ganti
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar √ terdapat rambu jalur evakuasi yang hilang
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas √ rambu Keselamatan jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar √ terdapat label pada bahan yang mudah terbakar
Pelabelan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas √ rambu evakuasi jelas
dan Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan √ di area unit kerja
6 penggunaan APAR √ sesuai SPO
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal √ masih ada karyawan yang belum menggunakan tanda pengenal
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci √ gudang barang, gudang obat, gudang arsip MR
3 Sistem Keamanan berfungsi baik √ terdapat CCTV di unit kerja
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik √ terdapat CCTV di unit kerja
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan √ sesuai SPO
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi √ Sesuai SPO & terdapat CCTV
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency √ terdapat pelatihan Red Code dan Code Blue
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit √ sesuai SPO
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik √ Sesuai SPO
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran √ Setahun Sekali
12
Bangunan
4 melaksanakan pembangunan √ Ada rapat koordinasi pra konstruksi termasuk penggunaan bahan dan al
5 Kabel terkelupas √ tidak ada kabel yang mengelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya √ Sesuai SPO
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar √ Tindakan segera
Mudah
13 Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan
Terbakar
3 zat yang mudah terbakar √ Air Kolam
Mudah
13
Terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) √ tersedia di area RS

1 mandi) √ tersedia di masing-masing unit kerja
14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik √ kondisi ventilasi baik
3 Pengontrolan engineering Terjadwal √ terjadwal rutin
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan √ terjadwal pengecekan rutin
(………………………………..)
TINDAK PARAF
LANJUT USER
Pengecekan secara berkala
Pengecekan rutin di setiap unit kerja

Pemberian label disetiap alat yang akan digunakan
tersertifikasi sesuai jangka waktu yang ditentukan
terdapat pelatihan penggunaan alat
terdapat pelatihan penggunaan alat medis

Pengecekan secara rutin
general Cleaning minimal sekali dalam seminggu
Pengecekan rutin
General Cleaning secara rutin
Pengecekan dan perbaikan secara rutin
Tidak ada barang yang tercecer dan tidak memiliki tempat
Sesuai SPO yang dilengkapi MSDS
Memiliki ruang Janitor yang tertutup
Pengecekan rutin
Pengecekan rutin
Pengecekan rutin
Pengecekan rutin
Pembuatan lemari tambahan
tidak menempatkan bahan yang mudah terbakar di area sumber panas
koridor terbebas dari aktivitas yang dapat menghambat proses evakuasi
Pengecekan rutin kondisi Apar
tidak terdapat barang yang tidak digunakan di area sumber listrik dan genset
Barang yang tidak sesuai stok dan kapasitas dibuatkan ruangan khusus
Penggantian stiker rambu jalur evakausi
Sesuai SPO
Sosialisasi area bebas rokok kepada pengunjung
Kunci ruang panel sebaiknya memiliki tempat khusus penyimpanan
Servis rutin
Penggantian keramik
general Cleaning tiap minggu
general Cleaning tiap minggu
bila terdapat barang yang rusak akan segera dilakukan perbaikan
Penggantian bola lampu
Penataan kabel secara rutin
penataan peralatan
ketersediaan wiper lantai di area RS
ketersediaan APD sesuai jenis dan fungsinya
Tempat APD searah dengan jalur Evakuasi
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Kunci showcase ditempatkan di tempat yang mudah terlihat
ada Pengecekan rutin suhu showcase/Kulkas tiap hari
Aktivitas makan dan minum dilakukan pada jam istirahat
Penambahan wadah untuk Linen bersih, linen kotor dan linen infeksius
Ketersediaan kantong yang sesuai peruntukan limbah medis dan non medis
Monitoring Limbah dan benda tajam secara rutin
Monitoring suhu ruangan secara rutin
Sosialisasi dan Edukasi staf

Ketersediaan Tisu, Handrub dan sabun di area RS
Monitoring label bahan kimia dan MSDSnya
pembuatan lemari khusus bahan kimia di unit kerja
Unit yang memiliki bahan kimia hendaknya mencatat
agar semua limbah sesuai alur pembuangan
agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
agar semua limbah sesuai alur pembuangan dan SPO
Monitoring rutin pembuangan limbah benda tajam
penggantian rambu jalur evakuasi
penggantian dan perbaikan jalur evakuasi
Pengecekan label pada bahan yang mudah terbakar
Pengecekan rutin rambu jalur evakuasi
Pengecekan rutin rambu hand hygiene

semua karyawan menggunakan tanda pengenal
Agar security yang bertugas memastikan keamanan area pintu yang terkunci
Monitoring dan keamanan terjaga
Penambahan CCTV
Sosialisasi dan Edukasi staf, Monitoring area
sosialisasi dan edukasi Staf
sosialisasi dan edukasi terhadap pengunjung
Pengecekan rutin
Sosialisasi dan edukasi staf
Agar memperhatikan Kepatuhan penggunaan APD, Alat dan bahan

Jika terdapat kabel yang mengelupas agar segera melakukan perbaikan
Edukasi Staf
bahan yang mudah terbakar ditutup menggunakan pasir
Pengecekan Rutin pompa hydran

Pengecekan rutin untuk memastikan Apar siap pakai

memastikan ventilasi bersih dan tidak rusak
Edukasi Staf
Pengecekan rutin
Menyetujui
Iwa Sugriwa
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
2 Kabel Mengelupas
1 Elektrikal
1 Area Kotor
2 Kebersihan
3 kondisi wastafel
5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
3 Engineering
7 Kondisi briket
T KESELAMATAN
TINDAK
KET
LANJUT
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif
0= N/A 0= N/A 0= N/A 0= N/A
1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah
Nilai 0-100%
2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang
3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi
GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR
LANTAI 1
Lantai - 1 Mushola 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 1 R. Oksigen 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Toilet Umum 1 1 1 2 5 1.25
Lantai - 1 R. Tunggu Apotik 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Apotik 3 3 2 2 10 2.5
Lantai - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
Lantai- 1 R. Adm. Rawat Inap 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 NS Poliklinik 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Informasi 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Operator 1 1 1 1 4 1
Lantai- 1 R. Laboraturium 3 3 2 1 9 2.25
Lantai - 1 R. Radiologi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Gigi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Obsgyn 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 Rekam Medis 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Dokter 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. IGD 1 1 2 2 6 1.5

LANTAI 2
Lantai - 2 R. KBBL 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. VK 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. OK 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. CSSU 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Panel 3 2 1 1 7 1.75
Lantai - 2 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Perawatan Intensif 2 2 2 2 8 2

LANTAI 3
Lantai - 3 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Suite Room & SVIP 2 3 2 1 8 2
Lantai - 3 R. Gudang 1 1 1 1 4 1

LANTAI 4
Lantai - 4 R. Direktur 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Panel 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Kantor 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 4 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Loker Karyawan 1 1 1 1 4 1
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA DEPOK
GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

LANTAI 1
GRI - 1 Lobby Utama 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Pos Security 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 1 R. Informasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 IGD 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 R. Administrasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 R. Teknik 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Klinik Eksekutif 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Koperasi 2 2 2 2 8 2
GRI - 1 Gudang Koperasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 Mushola 1 1 2 1 5 1.25
GRI - 1 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 1 Kamar Jenazah 3 2 1 1 7 1.75
GRI - 1 R. Gas Medis 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 ATM 1 1 3 1 6 1.5
GRI - 1 Ground Tank 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 Bak Ipal 4 2 2 4 12 3
GRI - 1 Asrama Putri 1 1 1 1 4 1
GRI - 1 TPS B3 4 2 2 3 11 2.75
GRI - 1 R. Genset 1 2 2 2 7 1.75
GRI - 1 R. Panel PLN 1 1 1 2 5 1.25
GRI - 1 TPS Non B3 1 2 1 2 6 1.5

LANTAI 2
GRI - 2 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 2 VK 4 4 2 2 12 3
GRI - 2 OK 4 4 2 2 12 3
GRI - 2 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 2 NS 1 1 1 1 4 1
GRI - 2 Informasi 1 1 1 1 4 1
GRI - 2 R. Operator 1 1 1 1 4 1

LANTAI 3
GRI - 3 R. Bayi 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 3 R. HCU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. ICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. PICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. NICU 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. Isolasi 2 2 1 2 7 1.75
GRI - 3 R. OBSGYN Kls. 1,2,3 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 3 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 3 R. Ferina Infeksi 4 4 2 2 12 3
GRI - 3 R. Ferina Non Infeksi 1 1 2 2 6 1.5
GRI - 3 R. Alat Linen 1 1 2 1 5 1.25
GRI - 3 NS 1 1 1 1 4 1
GRI - 3 R. Tunggu 1 1 1 1 4 1

LANTAI 4
GRI - 4 NS Anak 1 1 1 1 4 1
GRI - 4 R. Linen 2 1 1 2 6 1.5
GRI - 4 R. Isolasi 1 2 2 1 6 1.5
GRI - 4 R. Kls 1,2,3 Anak 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 4 R. VIP dan Suite Room Anak 2 2 2 3 9 2.25
GRI - 4 R. Panel 3 2 1 1 7 1.75
GRI - 4 Playground 1 1 1 1 4 1

LANTAI 5
GRI - 5 R. Marketing 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Tata Boga 2 3 2 2 9 2.25
GRI - 5 R. Linen dan Laundry 2 3 2 2 9 2.25
GRI - 5 Gudang Basah 2 2 1 1 6 1.5
GRI - 5 Gudang Kering 2 2 1 1 6 1.5
GRI - 5 Gudang Umum 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 5 R. Gas Elpiji 4 2 2 4 12 3
GRI - 5 R. Sekretariat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Direksi 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Personalia 1 2 2 1 6 1.5
GRI - 5 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Rumga 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Keuangan 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Alkes 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Diklat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Rapat 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. EDP 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 5 R. Asrama Pria 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. ISS 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Loker Wanita 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 Perpustakaan 1 1 1 1 4 1
GRI - 5 R. Komite Medik 1 1 1 1 4 1

LANTAI 6
GRI - 6 R. Gudang Arsip 3 3 1 1 8 2
GRI - 6 R. Lif 2 2 3 2 9 2.25
GRI - 6 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
GRI - 6 R. Janitor 1 1 1 1 4 1
CHECKLIST KEAMANAN TAHUN 2014 RSIA HERMINA PASTEUR
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI TINDAK

YA TIDAK LANJUT
2 Pintu yang kunci
1 Keamanan

Bandung, ...............................2014
Petugas Mengetahui
Manajer Rumga
(…………………………..) Dedi Rukandi


RUANGAN : RANAP 1
HASIL OBSERVASI TINDAK PARAF

NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK LANJUT USER
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air √
1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis

10 Genset Berfungsi dengan baik
11 Emergency lamp berfungsi baik
1 Area Kotor
2 Kebersihan
1 Tangga darurat mudah terjangkau
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
3 Potensi Kebakaran 7 Koridor bebas hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang
13 Ditemukan puntung rokok
3 kondisi wastafel
5 Kondisi Pintu Bersih
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih
7 Kondisi briket Aman
8 Kekuatan braket hand rub Aman
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
jatuh/terpeleset
3 lantai licin
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan
2 Rambu tempat APD
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD
4 Apakah persediaan APD mencukupi
1 Kondisi kulkas Terkunci
2 Suhu kulkas Sesuai
3 Makan dan minum di area kerja
4 Pelatakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai
Pengendalian
7 Infeksi
5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
Pengendalian
7 6 Penutup matras robek
Infeksi
7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai
9 dan limbah medis
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya
1 Ada Pelaksananaan cuci tangan
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub
1 Ada Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
Pelabelan dan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas
Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan
6 penggunaan APAR
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
Konstruksi
12 Bangunan
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
12 Bangunan
4 melaksanakan pembangunan
5 Kabel terkelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
3 zat yang mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1 mandi)
14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan
1
2
15 Lain - lain
3
4
Bandung, …………….20..
Menyetujui
Manajer Rumga
(………………………………..) Dedi Rukandi

PENGONTROLAN OBYEK VITAL RSIA HERMINA PASTEUR
Hari, Tgl/Bln/Thn :
JAM
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
KONTROL
I. BERHUBUNGAN DENGAN KELISTRIKAN/PLN
1 Gardu PLN (Kipas Angin) Aktif Tidak
2 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung lama Terkunci Tidak
8 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung baru Terkunci Tidak
14 Mesin Genset Aktif Tidak
15 Stok Solar
II. BERHUBUNGAN DENGAN AIR PAM
1 Meteran Air PAM
2 Air di Groundtank G1 = G2 =
3 Air di Torn lantai 6 Gedung Lama Penuh Kosong
Air di Torn lantai 6 Gedung Baru
4 Mesin Pompa Air Aktif Tidak
III. BERHUBUNGAN DENGAN IPAL
1 Mesin Pompa IPAL Aktif Tidak
2 Kondisi Air IPAL Bau Tidak
Jernih Keruh
3 Aliran Air IPAL Lancar Tidak
IV. BERHUBUNGAN DENGAN GAS Isi Kosong Standbay
1 Stok O2 tabung kecil
2 Stok O2 tabung besar
3 Stok N2O
4 Stok Udara Tekan
5 Stok CO2
6 Stok Gas LPG lantai 5
7 Volume O2 Liquit
V. BERHUBUNGAN DENGAN LIFT
1 Lif Depan Gedung Lama Aktif Tidak
2 Lif Belakang Gedung Lama Aktif Tidak
3 Lif Gedung Baru Aktif Tidak
Mengetahui
Manager RUMGA Kaur IPSRS Tehnik
Dedi Rukandi Gungun Muhamad Nahar ( .....................

A PASTEUR
KETERANGAN
G3 =
Standbay
Tehnik
( ...............................)
CHECKLIST PEMERIKSAAN BULANAN GEDU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HER
BULAN/TAHUN
NO URAIAN
1 STRUKTUR
a. Tidak ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Tenag
yang kompeten dan diperbaiki dilokasi.
b. Struktur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
c. Struktur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
Dilaksanakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
d. Lemari, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar
2 PERIZINAN
a. Harus dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia bi
b. Harus dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
c. Material konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas s
konstruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
d. Perubahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan atas
awal bangunan.
3 DOKUMEN BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN

a. Persetujuan rencana pembangunan, spesifikasi tekhnis, perhitungan struktural, ditandatangani dan dis
CHECKLIST PEMERIKSAAN BULANAN GEDUNG RAWAT INAP/JAL
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HERMINA PASTEUR
:
URAIAN
STRUKTUR
Tidak ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Tenaga Ahli Struktur
yang kompeten dan diperbaiki dilokasi.
Struktur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
Struktur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
Dilaksanakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
Lemari, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar
PERIZINAN
Harus dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia bila diperlukan
Harus dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
Material konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas selama
konstruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
Perubahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan atas rencana
awal bangunan.
DOKUMEN BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN

Persetujuan rencana pembangunan, spesifikasi tekhnis, perhitungan struktural, ditandatangani dan disahkan oleh
AT INAP/JALAN
STEUR
HASIL TINDAK LANJUT KETERANGAN

BULAN/TAHUN : Dec-19
HASIL OBSERVASI
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak √ MCU, MR, R3 Nurlinda, SKM
2 Kabel Mengelupas √ Depan Ruang Tunggu Poliklinik Nurlinda, SKM
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal √ Depan poli Gigi Nurlinda, SKM
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air √ Area RS Nurlinda, SKM
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia √ Area RS Nurlinda, SKM
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi √ Area RS Nurlinda, SKM
7 Peralatan Listrik tersertifikasi √ Area RS Nurlinda, SKM
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan √ Area RS Nurlinda, SKM
1 Area Kotor √ Koridor Rs Nurlinda, SKM
2 Pintu Mudah di buka √ Unit Kerja Nurlinda, SKM
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas √ Rawat Inap, Instalasi Gizi Nurlinda, SKM
4 Troli berfungsi dengan baik √ Unit Kerja Nurlinda, SKM
2 Kebersihan
5 Penempatan barang tidak sesuai √ Apotek, Gudang barang Nurlinda, SKM
6 Penyimpanan bahan Kimia √ OKA, Lab, Apotek, IPAL Nurlinda, SKM
8 Ruang Janitor Tertutup √ Belakang Ranap 3 Nurlinda, SKM
10 Kondisi tabung gas LPG √ Instalasi Gizi Nurlinda, SKM
1 Ruang Panel terkunci √ MCU, MR, R3 Nurlinda, SKM
2 Pembersihan exhouse fan √ Area RS Nurlinda, SKM
3 kondisi wastafel √ Ruang Tunggu OKA Nurlinda, SKM
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca √ selasar Ranap 4 Nurlinda, SKM
5 Kondisi Pintu √ Semua Pintu ruangan Nurlinda, SKM
3 Engineering
6 Kondisi Plafon √ semua Plafon ruangan Nurlinda, SKM
7 Kondisi braket √ Ranap, Kantor, selasar Nurlinda, SKM
8 Kekuatan braket hand ru √ Ranap, Kantor, selasar Nurlinda, SKM
9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS Nurlinda, SKM
10 Pencahayaan tidak optimal √ IGD, MCU, Ranap Nurlinda, SKM
1 Kabel yang berantakan √ Koridor Rs Nurlinda, SKM
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya √ selasar Ranap 4 Nurlinda, SKM
Terpeleset 3 lantai licin √ Koridor RS Nurlinda, SKM

Ketua K3RS
Nurlinda, SKM
TINDAK
LANJUT
Pengecekan
Perbaikan Kabel
Perbaikan Tata letak Kabel
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Edukasi
General Cleaning
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Penambahan lemari
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Perbaikan Wastafel
Ganti Keramik
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Pengecekan
Ganti Bola Lampu
Pengecekan
Penataan peralatan
Pengadaan wiper
Desember 2019
ua K3RS
nda, SKM

Checklist-Fasilitas Keselamatan-Dan-Keamanan OKTOBER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist-Fasilitas Keselamatan-Dan-Keamanan OKTOBER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KESELAMATAN

BULAN/TAHUN : Oktober 2019

HASIL OBSERVASI TINDAK

9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS

9 Furnitur yang perlu diperbaiki √ Area RS

6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

Sangatta, 30 Oktober 2019

(…………………………..) Iwa Sugriwa

6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

Sangatta, 30 November 2019

(…………………………..) Iwa Sugriwa

Sangatta, 30 Desember 2019

(…………………………..) Iwa Sugriwa

PIC Tindak Lanjut

Nurlinda, SKM Monitoring Badge

Nurlinda, SKM Edukasi Staff &

NAMA PETUGAS : NURLINDA, SKM

9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis √

Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum

Sangatta, 30 Desember 2019

SPO terdapat pelatihan penggunaan alat medis

sesuai SPO Sosialisasi dan Edukasi staf

tersedia di masing-masing unit kerja Pengecekan dan perbaikan secara rutin

NAMA PETUGAS : NURLINDA, SKM

9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis √

Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum

Sangatta, 30 Desember 2019

SPO terdapat pelatihan penggunaan alat medis

sesuai SPO Sosialisasi dan Edukasi staf

tersedia di masing-masing unit kerja Pengecekan dan perbaikan secara rutin

NAMA PETUGAS: NURLINDA, SKM

Resiko 1 Kabel yang berantakan √ semua kabel tertata rapi

10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya √ Sesuai SPO

4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) √ tersedia di area RS

Sangatta, 30 Desember 2019

Pengecekan rutin di setiap unit kerja

terdapat pelatihan penggunaan alat medis

Sosialisasi dan Edukasi staf

Sosialisasi dan Edukasi staf

Agar memperhatikan Kepatuhan penggunaan APD, Alat dan bahan

Pengecekan Rutin pompa hydran

Pengecekan dan perbaikan secara rutin

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI )

HASIL OBSERVASI TINDAK

6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

(…………………………..) Dedi Rukandi

NAMA PETUGAS : NURLINDA, SKM

HASIL OBSERVASI TINDAK PARAF

9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis

(………………………………..) Dedi Rukandi

Manager RUMGA Kaur IPSRS Tehnik

Dedi Rukandi Gungun Muhamad Nahar ( .....................

3 DOKUMEN BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN

DOKUMEN BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN

HASIL TINDAK LANJUT KETERANGAN

Sangatta, 30 Desember 2019