FORM MONITORING RESPON TIME IGD <5 MENIT

Waktu Pelayanan <5 Menit

Waktu Kumulatif (kolom
Tanggal No. RM Pasien Jam Masuk Triage Jam Dilayani Dokter Keterangan
4 dikurangi kolom 3)
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
 MONITORING KEPATUHAN WAKTU PELAYANAN POLIKLINIK RSUD WEDA

BULAN :
Waktu/Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
08.00-13.00 WIT
Tidak Sesuai

KETERANGAN
SESUAI 1
TIDAK SESUAI 0
 FORM MONITORING KETEPATAN PENULISAN RESEP IFRS RSUD WEDA
BULAN :
EVALUASI PENULISAN RESEP PENULIS RESEP
HARI/TANGGAL NOMOR RM KETERANGAN
SALAH BENAR UMUM SPESIALIS
1 2 3 4 5 6 7
 FORM MONITORING KETEPATAN PEMBERIAN OBAT

JALUR PEMBERIAN OBAT WAKTU PEMBERIAN

HARI/TGL NOMOR RM KETERANGAN
ORAL IV IM DRIP SUBLINGUAL REKTAL VAGINAL SESUAI TDK SESUAI
1 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SESUAI 1
TDK SESUAI 0
 FORM MONITORING ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS DI RPA

KEJADIAN PHLEBITIS
HARI/TANGGAL NOMOR RM TANGGAL KEJADIAN KETERANGAN
TANGGAL
PEMASANGAN INFUS YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
 FORM MONITORING KELAHIRAN BAYI

KONDISI BAYI LAHIR PROSES MELAHIRKAN

HARI/TANGGAL NAMA IBU NOMOR RM KETERANGAN
HIDUP MENINGGAL NORMAL SEKSIO
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN
HIDUP
MENINGGAL

NORMAL
SEKSIO
1
0

1
2
 FORM MONITORING ANGKA PENGULANGAN HASIL FOTO

PENGULANGAN FOTO
HARI/TANGGAL NOMOR RM RUANGAN OPERATOR KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN
YA 1
TIDAK 2
 DAFTAR KETENAGAAN PERAWAT ICU

Sertifikat Pelatihan ICU

Nomor Nama Staf Profesi
Ada Tidak
1 2 3 4 5
Usulan Pelatihan Keterangan
Tahun
6 7
 FORM MONITORING KETERSEDIAAN TIM OPERATOR

JUMLAH STAF YANG HADIR

HARI/TANGGAL NOMOR RM JENIS OPERASI TOTAL DENUM REALISASI
dr spesialis PA Asisten Instrumen Onn Loop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 7 0.00
 FORM MONITORING KESESUAIAN INSTRUMEN STERIL

TANGGAL KESESUAIAN INSTRUMEN

HARI/TANGGAL NAMA ALAT PEMERIKSA
KADALUARSA SESUAI TDK SESUAI
1 2 3 4 5 6
 MONITORING KEMAMPUAN MENANGANI BAYI BBLR

LAMA KONDISI KELUAR RS

HARI/TANGGAL NOMOR RM BERAT BADAN JENIS KELAMIN KETERANGAN
PERAWATAN
BAYI HIDUP DIRUJUK
1 2 3 4 5 6 7 8
 FORM MONITORING KALIBRASI ALAT

NAMA ALAT YANG PELAKSANAAN KALIBRASI

HARI TANGGAL RUANGAN KENDALA PETUGAS KALIBRASI
PERLU DI KALIBRASI
BERHASIL TDK BERHASIL
1 2 3 4 5 6 7
 MONITORING WAKTU PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WAKTU PENGAMBILAN WAKTU PENYERAHAN

HARI/TANGGAL NOMOR RM EFISIENSI WAKTU JENIS PEMERIKSAAN
SAMPEL HASIL
1 2 3 4 5 6
 MONITORING WAKTU PELAYANAN CROSMATCH

WAKTU PENGAMBILAN WAKTU PENYERAHAN

HARI/TANGGAL NOMOR RM EFISIENSI WAKTU JENIS PEMERIKSAAN
SAMPEL HASIL

1 2 3 4 5 6
 FORM MONITORING KESESUAIAN PENYAJIAN DIIT/NUTRISI

KESESUAIAN PENYAJIAN
HARI/TANGGAL NOMOR RM PASIEN RUANGAN JENIS DIIT/NUTRISI DPJP
SESUAI TDK SESUAI
1 2 3 4 5 6 7
 FORM OBSERVASI DISTRIBUSI LINEN

TUJUAN DISTRIBUSI KETEPATAN WAKTU

HARI/TANGGAL JUMLAH LINEN JENIS
RPU RPA KEBIDANAN IBS IGD TEPAT TDK TEPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FORM MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIK

UNIT PELAYANAN KELENGKAPAN RM

HARI/TANGGAL NOMOR RM KETERANGAN
R.INAP R.JALAN TERISI LENGKAP TDK TERISI LNGKP
1 2 3 4 5 6 7