KEPATUHAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS

RUANGAN : BULAN :

TERPASANG GELANG KETERANGAN TIDAK

NO NAMA PASIEN NOMOR RM
IDENTITAS DILAKUKAN

ADA TIDAK

Keterangan :
jumlah pasien yang terpasang gelang ide
0 total 0 0 0
Hasil #DIV/0!
sien yang terpasang gelang idenetitas / jumlah ada dan tidak terpasang gelang identitas
 PELAKSANAAN HAND OVER SESUAI SBAR

HAND OVER SESUAI SBAR

HARI/TANGGAL PJ DATA DIDEPAN BED PASIEN TOTAL DILAKUKAN
(PELUANG) PAGI SIANG MALAM
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
HASIL #DIV/0!
KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN

KETERANGAN
DILAKUKAN 1
TIDAK DILAKUKAN 0
 KEPATUHAN DOUBLE CHECK PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT

NAMA RUANGAN : BULAN :

NO NAMA PASIEN NOMOR RM NAMA PETUGAS DOUBLE CHECK KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN

SESUAI TDK SESUAI

0 0 0 0
HASIL #DIV/0!
KETERANGAN
SESUAI 1
TDK SESUA 0
 FORM MONIITORING KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

RUANGAN : INSTALASI BEDAH SENTRAL BULAN:

NAMA PASIEN TERINDIKASI PENANDAAN LOKASI OPERASI

NO NOMOR REKAM MEDIK TINDAKAN OPERASI NAMA DPJP KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN
DILAKUKAN PENANDAAN SESUAI INDIKASI

SESUAI TDK SESUAI

0 0 0 0
HASIL #DIV/0!
KETERANGAN
SESUAI 1
TDK SESUA 0
 FORM MONITORING KETERSEDIAAN HAND RUB DI UNIT PELAYANAN

NAMA RUANGAN/UNIT : BULAN :

NO NAMA UNIT/RUANGAN JUMLAH KAMAR KETERANGAN TIDAK SESUAI
PENEMPATAN HAND RUB
SESUAI YG TERSEDIA

KETERANGAN
SESUAI DI ISI ANGKA SESUAI JUML
YANG TERSEDIA JUMLAH YANG ADA/TERSE

0 0 0
HASIL #DIV/0!
DI ISI ANGKA SESUAI JUMLAH KAMAR
JUMLAH YANG ADA/TERSEDIA
 FORM MONITORING KEPATUHAN ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

NAMA RUANGAN :

NO HARI/TGL NAMA PASIEN NOMOR RM ASESMEN ULANG RESIKO KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN
JATUH
SESUAI TDK SESUAI

KETERANGAN
0 0 0
HASIL #DIV/0!
KETERANGAN
SESUAI 1
TDK SESUA 0

KATA
KETERANGAN
GORI
0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional

I : Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik

II A : Tidak tepat dosis pemberian antibiotik

II B : Tidaktepat interval pemberian antibiotik

II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotik

III A : Pemberian antibiotik terlalu lama

III B : Pemberian antibiotik terlalu singkat

IV A : Tidak tepat pilihan antibiotik, adayg lebih efektif

IV B : Tidak tepat pilihan antibiotik, ada yg lebih aman

IV C : Tidak tepat pilihan antibiotik, ada yg lebih murah

: Tidak tepat pilihan antibiotik, ada spectrum lebih

IV D
sempit

V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotik

VI : Data tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi

1
No. Kode

2
Nama
Pasien

3
Jenis Kelamin

4
5 Usia

No.RM
6

Diagnosis
7

DistribusiKa
sus (TULIS
KODE)
8

Tanggal MRS
9

Tanggal KRS
10

Lama Rawat
Inap
11

PenggunaanAn
tibiotik 1=ya / 0=
tidak
 Reviewer
Kategori
N %
VI
VI
IV
IIIA
II
I
0
Jumlah