NO NAMA PUSKESMAS

WILAYAH
KARAKTERISTIK
PELAYANAN
KEMAMPUAN

DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA
PROMKES

TENAGA
KESLING

TENAGA
TAHUN 2023

NUTRISIONIS

APOTEKER DAN
ATAU TENAGA
TEKNIS
KEFARMASIAN
JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS
DATA TENAGA DI PUSKESMAS KAB/KOTA…………………….

ATLM

TERAPIS GIGI
DAN MULUT

EPIDEMIOLOG

ENTOMOLOG

PEREKAM MEDIS

TENAGA
ADMINISTRASI
 NO NAMA PUSKESMAS
WILAYAH
KARAKTERISTIK
PELAYANAN
KEMAMPUAN

DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA
PROMKES

TENAGA
KESLING

TENAGA
NUTRISIONIS

APOTEKER DAN
ATAU TENAGA
TEKNIS
KEFARMASIAN
JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS

ATLM

TERAPIS GIGI
DAN MULUT

EPIDEMIOLOG

ENTOMOLOG

PEREKAM MEDIS

TENAGA
ADMINISTRASI
 NO NAMA PUSKESMAS
WILAYAH
KARAKTERISTIK
PELAYANAN
KEMAMPUAN

DOKTER

0
DOKTER GIGI

0
0 PERAWAT

BIDAN
0

TENAGA
PROMKES
0

TENAGA
KESLING

TENAGA
NUTRISIONIS
0

APOTEKER DAN
ATAU TENAGA
TEKNIS
KEFARMASIAN
0
JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS

ATLM
0

TERAPIS GIGI
DAN MULUT
0

EPIDEMIOLOG
0

ENTOMOLOG
0

PEREKAM MEDIS

TENAGA
ADMINISTRASI
TENAGA IT

MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TENAGA IT

MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 * kolom keterangan diisi jika ada jenis nakes lain beserta jumlahnya yang belum terakomodir
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TENAGA IT

MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

Puskesmas Rawat Inap

LOKASI PUSKESMAS

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS

KECAMATAN KAB/KOTA
Puskesmas Non Rawat Inap
LOKASI PUSKESMAS

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS

KECAMATAN KAB/KOTA
 KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

1 Ya
0 Tidak
- Tidak dihitung
STANDAR PERMENKES 43/2019

Geografis
(Secara
USKESMAS Geografis
tidak berada A. LOKASI
pada lokasi
area
1
berbahaya. 2 3
(Ket : tepi
lereng;
dekat kaki
gunung yang
rawan
terhadap
TANGGAL tanah Aksesibiliti
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS longsor; (Aksesibiliti
PROVINSI DIDIRIKAN Fasilitas
dekat anak untuk jalur
Parkir
sungai; transportasi
(Fasilitas
sungai atau (mudah
Parkir yang
badan air dijangkau
memadai)
yang dapat transportasi
mengikis umum)
pondasi; di
atas/dekat
dengan jalur
patahan
aktif; rawan
tsunami;
rawan1 2 3
banjir;
berada
dalam zona
topan;
rawan bada;
dll)
 0 0 0

Geografis
(Secara
Geografis
USKESMAS tidak berada
pada lokasi A. LOKASI
area
1
berbahaya. 2 3
(Ket : tepi
lereng;
dekat kaki
gunung yang
rawan
terhadap
TANGGAL tanah Aksesibiliti
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS longsor; (Aksesibiliti
Fasilitas
PROVINSI DIDIRIKAN dekat anak untuk jalur
Parkir
sungai; transportasi
(Fasilitas
sungai atau (mudah
Parkir yang
badan air dijangkau
memadai)
yang dapat transportasi
mengikis umum)
pondasi; di
atas/dekat
dengan jalur
patahan
aktif; rawan
tsunami;
rawan1 2 3
banjir;
berada
dalam zona
topan;
rawan bada;
dll)
0 0 0
A. LOKASI

4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak
didirikan
disekitar
SUTT &
SUTET
Fasilitas (Lokasi tidak Posisi
Keamanan berada bangunan Rumah Ketersediaa Ruangan
Bangunan Lambang
(Memiliki dibekas terpisah dari dinas tenaga n papan administrasi
Permanen puskesmas
Pagar pembuanga bangunan kesehatan nama kantor
Pembatas) n akhir lain
sampah, dan
bekas
pertambang
an dibawah
sutet)

4 5 6 7 8 9 10 11
 0 0 0 0 0 0 0 0

A. LOKASI
4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak
didirikan
disekitar
SUTT &
SUTET
Fasilitas (Lokasi tidak Posisi
Keamanan berada bangunan Rumah Ketersediaa Ruangan
Bangunan Lambang
(Memiliki dibekas terpisah dari dinas tenaga n papan administrasi
Permanen puskesmas
Pagar pembuanga bangunan kesehatan nama kantor
Pembatas) n akhir lain
sampah, dan
bekas
pertambang
an dibawah
sutet)

4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0
 B. BANGUNAN

12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan Ruangan
Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Ruangan pendaftaran Ruangan kesehatan
kepala pemeriksaa gawat kesehatan
Rapat & rekam tunggu anak dan
puskesmas n umum darurat ibu dan KB
medik imunisasi

12 13 14 15 16 17 18 19
 0 0 0 0 0 0 0 0

B. BANGUNAN
12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan Ruangan
Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Ruangan pendaftaran Ruangan kesehatan
kepala pemeriksaa gawat kesehatan
Rapat & rekam tunggu anak dan
puskesmas n umum darurat ibu dan KB
medik imunisasi

12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0
BANGUNAN

20 21 22 23 24 25 26 27

Ruangan
Ruangan Ruangan
kesehatan Ruangan Ruangan Ruangan Ruang
Ruangan asi promosi rawat pasca
gigi dan farmasi persalinan tindakan Rawat Inap
kesehatan persalinan
mulut

20 21 22 23 24 25 26 27
 0 0 0 0 0 0 0 0

BANGUNAN
20 21 22 23 24 25 26 27

Ruangan
Ruangan Ruangan
kesehatan Ruangan Ruangan Ruangan Laboratoriu
Ruangan asi promosi rawat pasca
gigi dan farmasi persalinan tindakan m
kesehatan persalinan
mulut

20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0
 C. P

28 29 30 31 32 33 34 35

Ruangan
Sistem
Laboratoriu Ruangan penyelengga Kamar Gudang Ventilasi Sumber air
pembuanga
m sterilisasi raan mandi umum ruangan bersih
n limbah
makanan

28 29 30 31 32 33 34 35
 0 0 0 0 0 0 0 0

C. P
28 29 30 31 32 33 34 35

Ruangan
Sistem
Ruangan penyelengga Kamar Gudang Ventilasi Sumber air Sumber
pembuanga
sterilisasi raan mandi umum ruangan bersih daya listrik
n limbah
makanan

28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 0 0 0
 C. PRASARANA

36 37 38 39 40 41 42 43

Terdapat set
Sistem Alat Kendaraan Terdapat set
Sumber Sistem Kendaraan tindakan
proteksi pemadam puskesmas pemeriksaa
daya listrik komunikasi ambulance medis/gawa
petir kebakaran keliling n umum
t darurat

36 37 38 39 40 41 42 43
 0 0 0 0 0 0 0 0

C. PRASARANA
36 37 38 39 40 41 42 43

Terdapat set Terdapat set

Sistem Alat Kendaraan Terdapat set
Sistem Kendaraan tindakan pemeriksaa
proteksi pemadam puskesmas pemeriksaa
komunikasi ambulance medis/gawa n kesehatan
petir kebakaran keliling n umum
t darurat ibu

36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0
 44 45 46 47 48 49 50 51

Terdapat set Terdapat set Terdapat Set Terdapat set

Terdapat set Terdapat set Terdapat set Terdapat set
pemeriksaa pemeriksaa insersi dan perawatan
pelayanan pelayanan obstetri dan resusitasi
n kesehatan n kesehatan ekstraksi pasca
KB imunisasi ginekologi bayi
ibu anak AKDR persalinan

44 45 46 47 48 49 50 51
 0 0 0 0 0 0 0 0

44 45 46 47 48 49 50 51

Terdapat set Terdapat Set Terdapat set Terdapat set

Terdapat set Terdapat set Terdapat set Terdapat set
pemeriksaa insersi dan perawatan kesehatan
pelayanan pelayanan obstetri dan resusitasi
n kesehatan ekstraksi pasca gigi dan
KB imunisasi ginekologi bayi
anak AKDR persalinan mulut

44 45 46 47 48 49 50 51
0 0 0 0 0 0 0 0
 D. PERALATAN

52 53 54 55 56 57 58 59

Terdapat set Terdapat kit

Terdapat set Terdapat set Terdapat set
kesehatan Terdapat set Terdapat set Terdapat set Keperawata
promosi laboratoriu Puskesmas
gigi dan ASI farmasi sterilisasi n kesehatan
kesehatan m Keliling
mulut masyarakat

52 53 54 55 56 57 58 59
 0 0 0 0 0 0 0 0

D. PERALATAN
52 53 54 55 56 57 58 59

Terdapat kit
Terdapat set Terdapat set Terdapat set
Terdapat set Terdapat set Terdapat set Keperawata Terdapat kit
promosi laboratoriu Puskesmas
ASI farmasi sterilisasi n kesehatan imunisasi
kesehatan m Keliling
masyarakat

52 53 54 55 56 57 58 59
0 0 0 0 0 0 0 0
 60 61 62 63 64 65 66 67

Terdapat Kit Tersedia

Terdapat kit Terdapat kit Terdapat kit Terdapat Kit Terdapat Kit Tersedia
Kesehatan dokter atau
imunisasi UKS UKGS Bidan Posyandu dokter gigi
Lingkungan DLP

60 61 62 63 64 65 66 67
 0 0 0 0 0 0 0 0

60 61 62 63 64 65 66 67

Terdapat Kit Tersedia

Terdapat kit Terdapat kit Terdapat Kit Terdapat Kit Tersedia Tersedia
Kesehatan dokter atau
UKS UKGS Bidan Posyandu dokter gigi perawat
Lingkungan DLP

60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0
 E. KETENAGAAN

68 69 70 71 72 73 74 75

Tersedia
Tersedia
tenaga Tersedia
Tenaga Tersedia Tersedia
Tersedia apoteker Ahli
Tersedia Tersedia Promosi Tenaga tenaga
Tenaga dan/atau Teknologi
perawat Bidan Kesehatan Sanitasi terapis gigi
Nutrisionis tenaga Laboratoriu
dan Ilmu Lingkungan dan mulut
teknis m Medik
Perilaku
kefarmasian

68 69 70 71 72 73 74 75
 0 0 0 0 0 0 0 0

E. KETENAGAAN
68 69 70 71 72 73 74 75

Tersedia
Tersedia
tenaga Tersedia
Tenaga Tersedia Tersedia Tersedia
Tersedia apoteker Ahli
Tersedia Promosi Tenaga tenaga tenaga
Tenaga dan/atau Teknologi
Bidan Kesehatan Sanitasi terapis gigi epidemiolog
Nutrisionis tenaga Laboratoriu
dan Ilmu Lingkungan dan mulut kesehatan
teknis m Medik
Perilaku
kefarmasian

68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0 0 0 0
 F. PERIZINAN DAN
REGISTRASI

76 77 78 79 80 81 82 83

Kepala
Puskesmas
Tersedia Memiliki izin memenuhi
Tersedia Tersedia Tersedia Mempunyai
tenaga Tersedia penyelengga kriteria di
tenaga tenaga tenaga nomor
lainnya tenaga non raan yang Pasal 44
epidemiolog entomolog perekam registrasi
sesuai kesehatan masih PMK 43
kesehatan kesehatan medis Puskesmas
kebutuhan berlaku Tahun 2019
tentang
Puskesmas

76 77 78 79 80 81 82 83
 0 0 0 0 0 0 0 0

F. PERIZINAN DAN
REGISTRASI
76 77 78 79 80 81 82 83

Kepala
Puskesmas
Tersedia Memiliki izin memenuhi
Tersedia Tersedia Mempunyai
tenaga Tersedia penyelengga kriteria di Memiliki
tenaga tenaga nomor
lainnya tenaga non raan yang Pasal 44 struktur
entomolog perekam registrasi
sesuai kesehatan masih PMK 43 organisasi
kesehatan medis Puskesmas
kebutuhan berlaku Tahun 2019
tentang
Puskesmas

76 77 78 79 80 81 82 83
0 0 0 0 0 0 0 0
 G. PENYELENGGARAAN

84 85 86 87 88 89 90 91

Melaksanak
Melaksanak Melaksanak an
Melaksanak Melaksanak Melaksanak
Memiliki an an pelayanan
an an an UKM Melaksanak
struktur pelayanan pelayanan pencegahan
pelayanan pelayanan Pengemban an UKP
organisasi promosi kesehatan dan
KIA dan KB gizi gan
kesehatan lingkungan pengendalia
n penyakit

84 85 86 87 88 89 90 91
 0 0 0 0 0 0 0 0

G. PENYELENGGARAAN
84 85 86 87 88 89 90 91

Melaksanak
Melaksanak Melaksanak an
Melaksanak Melaksanak Melaksanak Melaksanak
an an pelayanan
an an an UKM Melaksanak an
pelayanan pelayanan pencegahan
pelayanan pelayanan Pengemban an UKP manajemen
promosi kesehatan dan
KIA dan KB gizi gan Puskesmas
kesehatan lingkungan pengendalia
n penyakit

84 85 86 87 88 89 90 91
0 0 0 0 0 0 0 0

_________________, tanggal_______________2024
KEPALA DINAS KESEHATAN____________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
 92 93 94 95

Melaksanak Jumlah %
Melaksanak
Melaksanak Melaksanak an
an
an an pelayanan
pelayanan
manajemen pelayanan keperawata
laboratoriu
Puskesmas kefarmasian n kesehatan
m
masyarakat

92 93 94 95
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
 0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00

0 0 0 0

92 93 94
SESUAI / TIDAK SESUAI STANDAR

Melaksanak Jumlah %
Melaksanak
Melaksanak an
an
an pelayanan
pelayanan
pelayanan keperawata
laboratoriu
kefarmasian n kesehatan
m
masyarakat

92 93 94
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
 0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI
0 0.00 TIDAK SESUAI

0 0 0
 SESUAI / TIDAK SESUAI STANDAR

Keterangan

TIDAK SESUAI 0.00

TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
TIDAK SESUAI 0.00
Keterangan

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

:
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
:
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
JENIS PUSKESMAS :
LOKASI PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER HASIL KETERANGAN

Geografis (Secara Geografis tidak berada pada lokasi area
berbahaya. (Ket : tepi lereng; dekat kaki gunung yang rawan
A. LOKASI terhadap tanah longsor; dekat anak sungai; sungai atau
1
badan air yang dapat mengikis pondasi; di atas/dekat dengan
jalur patahan aktif; rawan tsunami; rawan banjir; berada
Aksesibiliti
dalam zona(Aksesibiliti untuk
topan; rawan jalur
bada; dll)transportasi (mudah
2
dijangkau transportasi umum)

3 Fasilitas Parkir (Fasilitas Parkir yang memadai)

4 Fasilitas Keamanan (Memiliki Pagar Pembatas)

Tidak didirikan disekitar SUTT & SUTET (Lokasi tidak berada

5 dibekas pembuangan akhir sampah, dan bekas
pertambangan dibawah sutet)

B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Bangunan Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8 Rumah dinas tenaga kesehatan Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia

9 Lambang puskesmas

10 Ketersediaan papan nama

11 Ruangan administrasi kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

12 Ruangan kepala puskesmas

13 Ruangan Rapat

14 Ruangan pendaftaran & rekam medik

15 Ruangan tunggu

16 Ruangan pemeriksaan umum

17 Ruangan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

21 Ruangan asi

22 Ruangan promosi kesehatan

23 Ruangan farmasi

24 Ruangan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan

26 Ruangan tindakan Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

27 Ruang Rawat Inap

28 Laboratorium

29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan

31 Kamar mandi

32 Gudang umum
C. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan

Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,

34 Sumber air bersih
Sumber lain)

35 Sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair

Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik

36 Sumber daya listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)

37 Sistem komunikasi

38 Sistem proteksi petir

39 Alat pemadam kebakaran

Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

40 Kendaraan puskesmas keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

41 Kendaraan ambulance kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans kondisi
rusak)

D. PERALATAN
42 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

sphygmomanometer/tensimeter

stetoskop

timbangan dewasa

timbangan anak

senter

termometer

43 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

set alat bedah minor

sumber oksigen siap pakai

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop janin (iaennec doppler)

stetoskop dewasa

sphygmomanometer/tensimeter

termometer

palu reflex

timbangan dewasa

45 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

timbangan anak

alat pengukur panjang bayi

stetoskop

termometer

46 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

implant kit

IUD kit siap pakai

47 Terdapat set pelayanan imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

coldchain / vaccine carrier

48 Terdapat set obstetri dan ginekologi

49 Terdapat Set insersi dan ekstraksi AKDR

50 Terdapat set resusitasi bayi

 51 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop

sphygmomanometer/tensimeter

52 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

sonde lengkung

kaca mulut

tangkai kaca mulut

pinset gigi

eksavator

set pencabutan gigi dewasa

bein lurus kecil

53 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

54 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

55 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

mikroskop binokuler

sentrifuse

56 Terdapat set farmasi

57 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

autoclave

korentang

58 Terdapat set Puskesmas Keliling

59 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60 Terdapat kit imunisasi

61 Terdapat kit UKS

62 Terdapat kit UKGS

63 Terdapat Kit Bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop janin (iaennec doppler)

stetoskop dewasa

sphygmomanometer/tensimeter

termometer

palu reflex

64 Terdapat Kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

termometer

timbangan dacin

65 Terdapat Kit Kesehatan Lingkungan

E. KETENAGAAN
66 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

67 Tersedia dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

68 Tersedia perawat Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

69 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

70 Tersedia Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

71 Tersedia Tenaga Sanitasi Lingkungan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

 72 Tersedia Tenaga Nutrisionis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

Tersedia tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,
73
kefarmasian tenaga teknis kefarmasian 1 orang)

74 Tersedia Ahli Teknologi Laboratorium Medik Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

75 Tersedia tenaga terapis gigi dan mulut Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

76 Tersedia tenaga epidemiolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

77 Tersedia tenaga entomolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

78 Tersedia tenaga perekam medis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

79 Tersedia tenaga lainnya sesuai kebutuhan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia

80 Tersedia tenaga non kesehatan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
81 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

82 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 44 PMK 43
83
Tahun 2019 tentang Puskesmas

84 Memiliki struktur organisasi

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

85 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

86 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

87 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

88 Melaksanakan pelayanan gizi
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
89
penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
90 Melaksanakan UKM Pengembangan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
91 Melaksanakan UKP
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
92 Melaksanakan manajemen Puskesmas
yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

93 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
94
masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium

95 Melaksanakan pelayanan laboratorium
Medik

TOTAL NILAI 0.00%

Perhitungan: Total Nilai/95 * 100%

Nilai minimal puskesmas sesuai standar yaitu 70%

_________________, tanggal_______________2024
Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

:
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
:
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
JENIS PUSKESMAS :
LOKASI PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER HASIL KETERANGAN

Geografis (Secara Geografis tidak berada pada lokasi area
berbahaya. (Ket : tepi lereng; dekat kaki gunung yang rawan
A. LOKASI terhadap tanah longsor; dekat anak sungai; sungai atau
1
badan air yang dapat mengikis pondasi; di atas/dekat dengan
jalur patahan aktif; rawan tsunami; rawan banjir; berada
Aksesibiliti
dalam zona(Aksesibiliti untuk
topan; rawan jalur
bada; dll)transportasi (mudah
2
dijangkau transportasi umum)

3 Fasilitas Parkir (Fasilitas Parkir yang memadai)

4 Fasilitas Keamanan (Memiliki Pagar Pembatas)

Tidak didirikan disekitar SUTT & SUTET (Lokasi tidak berada

5 dibekas pembuangan akhir sampah, dan bekas
pertambangan dibawah sutet)

B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Bangunan Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8 Rumah dinas tenaga kesehatan Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia

9 Lambang puskesmas

10 Ketersediaan papan nama

11 Ruangan administrasi kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

12 Ruangan kepala puskesmas

13 Ruangan Rapat

14 Ruangan pendaftaran & rekam medik

15 Ruangan tunggu

16 Ruangan pemeriksaan umum

17 Ruangan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

21 Ruangan asi

22 Ruangan promosi kesehatan

23 Ruangan farmasi

24 Ruangan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan

26 Ruangan tindakan Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

27 Laboratorium

28 Ruangan sterilisasi

29 Ruangan penyelenggaraan makanan

30 Kamar mandi
31 Gudang umum
C. PRASARANA
32 Ventilasi ruangan

Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,

33 Sumber air bersih
Sumber lain)

34 Sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair

Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik

35 Sumber daya listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)

36 Sistem komunikasi

37 Sistem proteksi petir

38 Alat pemadam kebakaran

Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

39 Kendaraan puskesmas keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

40 Kendaraan ambulance kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans kondisi
rusak)

D. PERALATAN
41 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

sphygmomanometer/tensimeter

stetoskop

timbangan dewasa

timbangan anak

senter

termometer

42 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

set alat bedah minor

sumber oksigen siap pakai

43 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop janin (iaennec doppler)

stetoskop dewasa

sphygmomanometer/tensimeter

termometer

palu reflex

timbangan dewasa

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

timbangan anak

alat pengukur panjang bayi

stetoskop

termometer

45 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

implant kit

IUD kit siap pakai

46 Terdapat set pelayanan imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

coldchain / vaccine carrier

47 Terdapat set obstetri dan ginekologi

48 Terdapat Set insersi dan ekstraksi AKDR

49 Terdapat set resusitasi bayi

50 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop

sphygmomanometer/tensimeter

51 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

sonde lengkung

kaca mulut

tangkai kaca mulut

pinset gigi

eksavator

set pencabutan gigi dewasa

 bein lurus kecil

52 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

53 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

54 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

mikroskop binokuler

sentrifuse

55 Terdapat set farmasi

56 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

autoclave

korentang

57 Terdapat set Puskesmas Keliling

58 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

59 Terdapat kit imunisasi

60 Terdapat kit UKS

61 Terdapat kit UKGS

62 Terdapat Kit Bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

stetoskop janin (iaennec doppler)

stetoskop dewasa

sphygmomanometer/tensimeter

termometer

palu reflex

63 Terdapat Kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019

termometer

timbangan dacin

64 Terdapat Kit Kesehatan Lingkungan

E. KETENAGAAN
65 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

66 Tersedia dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

67 Tersedia perawat Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

68 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

69 Tersedia Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

70 Tersedia Tenaga Sanitasi Lingkungan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

71 Tersedia Tenaga Nutrisionis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,

72 Tersedia tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
tenaga teknis kefarmasian 1 orang)

73 Tersedia Ahli Teknologi Laboratorium Medik Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

74 Tersedia tenaga terapis gigi dan mulut Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

75 Tersedia tenaga epidemiolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

76 Tersedia tenaga entomolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

77 Tersedia tenaga perekam medis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

78 Tersedia tenaga lainnya sesuai kebutuhan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia

79 Tersedia tenaga non kesehatan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
80 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

81 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 44 PMK 43
82
Tahun 2019 tentang Puskesmas

83 Memiliki struktur organisasi

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

84 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

85 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

86 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

87 Melaksanakan pelayanan gizi
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
88
penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
89 Melaksanakan UKM Pengembangan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
90 Melaksanakan UKP
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
91 Melaksanakan manajemen Puskesmas
yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

92 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

93 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium

94 Melaksanakan pelayanan laboratorium
Medik

TOTAL NILAI 0.00%

Perhitungan: Total Nilai/94 * 100%

Nilai minimal puskesmas sesuai standar yaitu 70%

_________________, tanggal_______________2024
Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP