Monitoring Kepatuhan Kebersihan Tangan Rumah Sakit Umum Daerah Weda

Nama Ruangan : Bulan :

Sblm Kontak dengan Pasien Sblm Tindakn Aseptik Setelah Terpapar Cairan Tubuh Setelah Kontak dgn Pasien Setelah Kontak Lingkungan
HARI/TANGGAL OBSERVER PETUGAS YANG DINILAI HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD

KETERANGAN
DILAKUKAN 1
TIDAK DILAKUKAN 0
 Monitoring Penggunaan Alat Pelindung Diri RSUD Weda

Nama Ruangan : Bulan :

NO NAMA PETUGAS JENIS ALAT PELINDUNG DIRI KETERANGAN
CELEMEK/ ALAS KAKI
MASKER HAND SCOON TOPI GOOGLE
APRON KHUSUS

Dipakai 1
Tidak dipakai 2
 Monitoring Identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Weda

Ruangan :
Bulan :
Peluang seharusnya Dilakukan Identifikasi
Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Melakukan
NO NAMA PASIEN/INISIAL NOMOR RM NAMA PETUGAS Denominator
Obat Nutrisi Darah Specimen Tindakan
Diagnosis

Keterangan
Beri 0 Jika Tidak dilakukan
1 Dilakukan
NA Tidak Ada Peluang
 FORMULIR MONITORING WAKTU TANGGAP OPERASI SECTIO SEKSAREA <30 MENIT

RUANGAN : IBS BULAN :

Nomor Rekam Waktu Diputuskan
No Tanggal Nama Pasien Nama DPJP Waktu Mulai SC Durasi <30 Menit
Medis SC
Ya Tidak
Total 0 0
KETERANGAN
SESUAI 1
TIDAK 0

HASIL PERSENTASE
0
#DIV/0!
0
 FORM MONITORING WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN <60 MENIT DI POLIKLINIK

BULAN
Jam Daftar Jam Dilayani Keterangan
No Tanggal Nama Pasien Nomor RM Pasien Dokter Selisih Waktu
 FORM MONITORING PENUNDAAN OPERASI <60 MENIT

RUANG IBS BULAN :

NO NAMA PASIEN/INISIAL NOMOR RM JADWAL OPERASI MULAI OPERASI SELISIH WAKTU
 FORM MONITORING KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Nama Ruangan : Bulan :

WAKTU VISITE DOKTER
NO NAMA PASIEN NAMA DPJP <14.00 >14.00 Keterangan
 FORM EVALUASI WAKTU LAPOR NILAI KRITIS <30 MENIT

UNIT RUANG PERAWATAN : BULAN

KETEPATAN WAKTU

WAKTU MENERIMA
NO TANGGAL NAMA WAKTU LAPOR KE SELISIH WAKTU YA TIDAK ALASAN TIDAK SESUAI
PASIEN/INISIAL HASIL KRITIS/ INFO DPJP (SBAR)
DARI LAB
 FORM MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS RS WEDA

RUANG INSTALASI FARMASI BULAN :

KEPATUHAN FORMULARIUM
NAMA OBAT DILUAR
NO TANGGAL RESEP PENULIS RESEP SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
FORNAS
 FORM KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS CLINICAL PATHWAY

NO NAMA PASIEN NOMOR RM NAMA DPDJP LOS OBAT PENUNJANG KETERANGAN

KETERANGAN
LOS SESUAI/TIDAK SESUAI
OBAT SESUAI/TIDAK SESUAI
PENUNJANG SESUAI/TIDAK SESUAI
 FORM MONITORING KEPATUHAN PENCEGAHAN RESIKO JATUH

RUANGAN : BULAN :
ASESMEN AWAL ASESMEN ULANG PENCEGAHAN

ALASAN TIDAK DILAKUKAN

NAMA PASIEN BERESIKO
NO NOMOR RM YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK UPAYA PENCEGAHAN
TINGGI JATUH
RESIKO JATUH
 FORMULIR TANGGAPAN KOMPLAIN

KATEGORI
NO TANGGAL PERIHAL KOMPLAIN TANGGAL/WAKTU ALASAN
KOMPLAIN
KKM/KKK/KKH KOMPLAIN DITANGGAPI

KETERANGAN
KKM KOMPLAIN KATEGORI MERAH 1x24
KKK KOMPLAIN KATEGORI KUNING 3 HARI
KKH KOMPLAIN KATEGORI HIJAU 7 HARI