NAMA :

NIP / NIK :
BULAN dan TAHUN :

1 2 3 4
No Kompetensi
MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR
Perilaku Kerja Budaya Aman (Safety Culture)
1 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka
budaya dalam
Melakukan asuhan keperawatan.
komunikasi terapeutik di dalam
2
asuhan keperawatan.
3 Menerapkan caring dalam keperawatan.
4 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
5 Menerapkan prinsip Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi. tim dalam asuhan
Melakukan kerjasama
6
keperawatan.
Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
7 Menunjukkan
keperawatan. sikap memperlakukan klien
8 tanpa membedakan suku, agama, ras dan
9 Menunjukkan
antar golongan.sikap pengharapan dan
keyakinan
Menunjukkan terhadap pasien.
hubungan saling percaya
10
dengan klien dan keluarga.
11 Menunjukkan sikap asertif.
12 Menunjukkan sikap empati.
13 Menunjukkan sikap etik.
14 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan
standar dan pedoman
Menunjukkan keperawatan.
sikap kerja yang efektif dan
15 Menunjukkan sikap saling percaya dan
efisien dalam pengelolaan klien.
16 menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
Pengembangan Profesional
1 Mengumpulkan data riset sebagai anggota
tim penelitian. data kuantitatif untuk
Mengumpulkan
2
kegiatan pembuatan laporan kasus klien.
Kinerja Klinis
1 Melakukan proses edukasi kesehatan pada
Menunjukkan
Melakukan tanggung
klien terkaitasuhan
dengan jawab terhadap
keperawatan
kebutuhan (pengkajian,
dasar.
2 penerapan asuhan
menetapkan keperawatan
diagnosis sesuai
keperawatan,
3 kewenangannya.
menetapkan intervensi dan melaksanakan
4 tindakan
Dukungankeperawatan serta: evaluasi)
Perawatan Diri BAB/BAK dengan
5 lingkup keterampilan tehnik dasar.
Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian
6 Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum
7 Dukungan Perawatan Diri : Mandi
8 Fisioterapi Dada
9 Insersi Intravena
10 Insersi Selang Nasogastrik
11 Kateterisasi Urine
12 Irigasi Kateter Urine
13 Kompres Dingin
14 Kompres Panas
15 Latihan Batuk Efektif
16 Pemantauan Nyeri
17 Pemantauan Tanda Vital
18 Pemberian Enema
19 Pemberian Makanan
20 Pemberian Makanan Enteral
21 Pemberian Obat Intramuskular
22 Pemberian Obat Intravena
23 Pemberian Obat Kulit
24 Pemberian Obat Nasal
25 Pemberian Obat Inhalasi
26 Pemberian Obat Oral
27 Pemberian Obat Rektal
28 Pemberian Obat Intradermal
29 Pemberian Obat Subkutan
30 Pemberian Obat Topikal
31 Pembidaian
32 Balut tekan
33 Pencegahan Aspirasi
34 Pencegahan Infeksi
35 Pencegahan Jatuh
36 Pencegahan Luka Tekan
37 Pengambilan Sampel Darah Vena
38 Pengambilan Sampel Darah Vena :
Anak/bayi
39 Pengambilan Sampel Darah Arteri
40 Perawatan Jenazah
41 Perawatan Kateter Urine
42 Perawatan Luka
43 Perawatan Selang Gastrointestinal
(NGT/OGT)
44 Perencanaan Pulang
45 Resusitasi Jantung Paru
46 Terapi Oksigen
47 Transfer Pasien
48 Penghisapan Jalan Nafas
49 Pengambilan Spesimen
50 Triase
51 Manajemen Nyeri
52 Persiapan Pembedahan
53 Perawatan Kateter Sentral Perifer
54 Perawatan selang dada
55 Perawatan trakeostomi
56 Pelaporan Insiden
57 Stabilisasi Jalan Napas
58 Melakukan Perekaman EKG
59 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan
glukosa stik
VALIDASI PJ UNIT (NAMA / PARAF)

NAMA
NIP/NIK
4 5 6 7 8 9 10 11
SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR
 LOGBOOK KOMPETENSI PERAWAT
LEVEL KOMPETENSI PRA PERAWAT KLINIS

11 12 13 14 15 16 17 18
SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR
18 19 20 21 22 23 24 25
SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR
 TOTAL
25 26 27 28 29 30 31
TINDAKAN
SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR SPV MDR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 TOTAL
TINDAKAN
SPV

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0