PERSIAPAN

REAKREDITASI
FKTP
dr. Yuliangraeni
 Langkah-langkah persiapan reakreditasi

1. Melakukan penggalangan
komitmen ulang, baik
Puskesmas, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota serta lintas
sektor
2. Melakukan review standar dan
instrumen akreditasi
Puskesmas.
3. Melakukan review dokumen
regulasi yang ada dan
melakukan revisi jika
diperlukan.
 Langkah-langkah persiapan reakreditasi:

4. Melakukan self assessment dan

menyusun rencana tindak
lanjut.
5. Memastikan implementasi
dilakukan pada minimal
setahun terakhir dengan
pendokumentasian yang
lengkap.
 Beberapa hal yang penting untuk diperhatikan adalah:

1. Survei re-akreditasi harus dilakukan

sebelum habis masa berlaku
Sertifikat Akreditasi habis.
2. Rekomendasi surveior pada survei
akreditasi sebelumnya sudah harus
ditindaklanjuti.
3. Semua dokumen regulasi yang
disusun telah memenuhi
persyaratan tata naskah yang
berlaku.
4. Telusur oleh surveior akan
difokuskan pada impelementasi
satu tahun terakhir, namun tidak
menutup kemungkinan meluas ke
tahun-tahun sebelumnya.
 POKJA UKP

Baca kembali pedoman dan

instrumen akreditasi tahun 2016
Pahami pokok pikiran setiap kriteria
Memastikan implementasi semua
elemen penilaian yang meminta
monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut terdokumentasikan secara
berkesinambungan
 Memastikan semua rekomendasi
surveyer telah ditindak lanjuti dan
diimplementasikan
Evaluasi indikator mutu per triwulan,
ada bukti dan tindak lanjutnya
Indikator mutu yang telah mencapai
100% atau memenuhi target, tetap
diukur dan dilakukan penambahan
indikator baru
Fmea minimal 2 kali dalam setahun,
sesuai skala prioritas (3H,high
risk,volume,cost+1Problem priority)
yang telah ditetapkan
Revisi SK payung (memuat semua
layanan klinis)
• Review kembali semua
dokumen
• SOP : perhatikan referensi
dan kebijakan apakah
masih berlaku atau tidak,
jika sudah tidak berlaku,
lakukan revisi dan isi
rekaman histori, daftar
tilik semua sop diisi oleh
pj.ruangan masing2
• SK : perhatikan
konsideran jika ada yang About Us
sudah tidak berlaku,
direvisi dan ganti dengan
UU/PMK terbaru, revisi
SK, cantumkan dalam
poin menimbang paling
akhir
page 7
 Kebijakan yang digunakan

1. UU No. 36 th 2009 ttg kesehatan

2. PMK No.75 ttg puskesmas th 2014
3. PMK No. 46 ttg Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi th 2015
Konsideran harus berhubungan dengan isi SK dan SOP

 UU no. 44 th 2009 ttg RS (hak dan

kewajiban pasien)
 UU29 - 2004 Praktik Kedokteran
 Pmk no.4 ttg spm th 2019
 UU no. 38 tentang Keperawatan th 2014
 Permenkes no.269 ttg rekam medis
tahun 2008
 Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun
2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
 PMK No. 69 ttg Kewajiban RS dan
Kewajiban Pasien th 2014
 Permenkes 36 ttg rahasia kedokteran th
2012 ( terkait kewajiban petugas )
 UU no. 44 th 2009 ttg RS (hak dan
kewajiban pasien)
 UU29 - 2004 Praktik Kedokteran
 Pmk no.4 ttg spm th 2019
 UU no. 38 tentang Keperawatan th
2014
 Permenkes no.269 ttg rekam medis
tahun 2008
 Peraturan Pemerintah Nomor 46
Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan
 PMK No. 69 ttg Kewajiban RS dan
Kewajiban Pasien th 2014
 Permenkes 36 ttg rahasia kedokteran
th 2012 ( terkait kewajiban petugas )
1. Permenkes-No-1419-Tentang-
Praktik-Dokter-Dan-Dokter-
Gigi (sop gigi)
2. PMK no.514-2015-panduan
praktik klinis-faskes-primer1
(sop penyakit)
3. PMK47-tahun-2018-tentang-
pelayanan-kegawatdaruratan
(triase)
4. PMK No. 290 Th 2008 ttg
Persetujuan Tindakan
Kedokteran
 PMK 27 TH 2017 PEDOMAN PPI
(kewaspadaan universal)
 Permenkes-11-ttg keselamatan
pasien th 2017
 PMK no.23 ttg upaya perbaikan gizi
th 2014
 PMK No. 78 ttg gizi RS th 2013
 PMK No. 001 Th 2012 ttg Sistem
Rujukan Yankes Perorangan
 Pmk no. 10 ttg standar pelayanan
keperawatan di RS khusus th 2015
(terkait kriteria pemulangan pasien)
 Permenkes No.37 ttg _lab puskesmas
th 2012
 Permenkes 73-2016 Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Apotek
 Permenkes-No.-74-tahun-2016-ttg-
standar-pelayanan-kefarmasian-di-
Puskesmas
 Permenkes psikotropika no 3 th 2015
 Permenkes no 269 th 2008 ttg Rekam
medis
 Permenkes no 55 th 2013 ttg
penyelenggaraan RM
 Permenkes NOMOR 13 TAHUN 2015
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN LINGKUNGAN DI
PUSKESMAS
 Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan
 Kelengkapan ruangan
1. Pedoman/panduan pelayanan
2. Alur, struktur, hak dan kewajiban petugas,
tata nilai, visi misi, foto bersama
(petugas),6 sasaran keselamatan pasien
3. SOP ruangan, uraian tugas, SK petugas/ pj
4. STR,SIP, sertifikat pelatihan msg2 petugas
5. Jenis jenis / jadwal / waktu tunggu
pelayanan
6. Buku laporan indikator mutu dan insiden KP
7. Bukti kalibrasi dan pemeliharaan alkes
8. Daftar inventaris alkes
9. KIR
10. Westafle + 6 langkah CTPS
11. Jalur evakuasi
12. Monitoring kepatuhan PPI
13. Bukti Monitoring penggunaan antibiotik tdk
rasional (RPU,UGD,KIA/MTBS/RKGimul/)RRI
 AUDIT KLINIS
1. Audit kesesuaian SOP dengan
implenentasinya
2. Audit pelaksaan penyampaian
informasi (hak dan kewajiban pasien
dipendaftaran dan pengisian format
penyampaian informasi/edukasi
dalam rekam medis)
3. Audit kesesuaian diagnosa dan
terapi
4. Audit kelengkapan isi informed
concent
5. Audit kelengkapan SOAP dalam
rekam medis
6. Audit kelengkapan isi rekam medis
( waktu, identitas, pengisian semua
format rekam medis sampai dengan
tanda tangan petugas)
PENDAFTARAN DAN
REKAM MEDIS
 Kelengkapan isi rekam medis
 Penomoran dan penyimpanan RM
 Kejelasan Akses internal dan
eksternal
 Buku peminjaman RM
 Buku penyampaian informasi
(keluhan/tanggapan pasien,
paham/ tidak dengan informasi
yang disampaikan oleh petugas)
 Buku indikator mutu, insiden KP
 Sertifikat pelatihan RM
 Family folder ???
 UGD/ Ruang tindakan
• Simulasi Triase dan BHD
• Daftar dan SOP 10 besar
penyakit terbanyak
• Buku indikator mutu, insiden KP
• Buku operan jaga, buku
pemakaian BHP
• Buku dan stample SBAR/Tbak
• Format pengantar konseling, lab,
rujukan internal
• Buku komunikasi dengan
RS/rujukan (ada bukti telah
menelfon RS)
• Buku dan stample sbar/tbak
• Bukti monitoring obat
emergency
• No. TLP penting
• Alkes sesuai permenkes
• Kotak emergency
• Gelang identifikasi
 RUANG RAWAT INAP
• Buku indikator mutu, insiden KP
• Daftar dan Sop 10 besar penyakit
terbanyak
• Buku operan jaga, buku pemakaian
BHP
• Buku komunikasi dengan
RS/rujukan (ada bukti telah
menelfon RS)
• Buku dan stample sbar/tbak
• Buku /bukti visite terpadu
• Bukti monitoring obat emergency
• Bukti monitoring rujukan/persiapan
rujukan/kelengkapan ambulance
• Alkes sesuai permenkes
• Kotak emergency
• Gelang identifikasi
RUANG PEMERIKSAAN UMUM

• Daftar dan jadwal poli RS

rujukan
• Buku indikator mutu, insiden
KP
• Sop 155 penyakit
• Daftar 10 besar penyakit
• Buku PPK
• Buku pemakaian BHP
• Buku register rujukan dan
rujukan balik
• Format pengantar konseling,
perintah rawat inap, tindakan,
lab, rujukan internal
• Alkes sesuai
permenkes/Diagnostik set
RUANG FARMASI

• Buku laporan indikator mutu dan

insiden KP
• Stiker lasa dan high alert
• Sistem penyimpanan fefo fifo
• Fmea
• Loket penerimaan
resep,pemberian obat dan PIO
sesuai standard (face to face
• Buku pio ( nama pasien, jenis
pio, respon pasien, ttd )
• Bukti monitoring obat
emergency
• Pengukur suhu ruangan, kulkas,
ac untuk gudang obat
 LABORATORIUM

• Buku laporan indikator mutu dan

insiden KP
• Bukti PME & PMI
• Buku pemeriksaan lab kritis, jadwal
on call24 jam
• Bukti pemantauan prosedur
pemeriksaan lab
• Bukti waktu pemeriksaan lab (buku
register)
• Fmea
• Bukti pemantauan reagen (warna,
exp date,tutup kemasan, tulisan label
jeles/tdk
• Spillkit/APD (celemek,kacamatan
google,penutup kepala, sepatu
booth,warning area),
• Bukti pemantauan limbah berbahaya
• Pengukur suhu ruangan, kulkas, ac
 RUANG KESEHATAN GIGI &
MULUT

• Buku laporan indikator

mutu dan insiden KP
• Pengantar konseling,
rujukan internal
• Bukti pemeliharaan
dental unit
• Daftar dan sop 10
penyakit terbanyak
• Odontogram dalam RM
wajib terisi
• Tempat kedap suara
untuk kompressor
• Alkes sesuai permenkes
75
 MTBS

• Buku laporan
indikator mutu
dan insiden KP
• Bagan klasifikasi
penyakit
• Daftar dan sop
10 penyakit
terbanyak
• Alkes sesuai
permenkes 75
 RUANG KIA

• Buku laporan
indikator mutu dan
insiden KP
• Alkes seusi permenkes
75
• Buku dan stample
SBAR/TBAK (situation,
background,assesmen
t,
recomendation/tulis,b
aca,konfirmasi)
• Bukti komunikasi
rujukan dengan RS
 GIZI KLINIK

• MOU dengan pihak ke 3

• Buku
monitoring/pemantauan
ke pihak ke 3
• Bukti sosialisasi
PHBS(CTPS 6 langkah )
pada pihak ke 3
• Daftar menu sesuai
penyakit terbanyak
• Format permintaan
makanan dari ruangan
ke pj.gizi
• Status asuhan gizi dalam
RM diisi lengkap
 SANITASI KLINIK
• MOU dengan pihak ke
3/pengelolaan limbah B3
• Buku pemantauan ventilasi
• Buku pemantauan pencahayaan
• Buku pemantauan listrik
• Buku pemantauan gas/o2
• Buku pemantauan APAR
• Buku pemantauan limbah
infeksius&non infeksius
• Buku pemantauan AIR
• Buku pemantauan IPAL
• Buku pemantauan insenerator
(bila berfungsi)
• Buku pemantauan kebersihan
setiap ruangan
• Pemantauan lingkungan fisik
(gedug, pagar, kebersihan
lingkungan, atap, jendela,dll)
 Thank You
 Perubahan kearah yang lebih baik
memang butuh perjuangan dan
pengorbanan
 Mari kita bekerjasama menikmati
prosesnya dengan penuh keikhlasan
 Karena usaha takkan pernah
menghianati hasil

SALAM PARIPURNA

dr.yuli : 08114114472