No.

Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT AND PERMIT

Nama Proyek: Lokasi Proyek:

No SPK# Manajer Proyek:

Contact #
Kontraktor: Kepala Mandor Proyek:

Contact #:
AKTIVITAS KONSTRUKSI KATEGORI RISIKO PADA PASIEN
TYPE A: Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B: Skala kecil, kegiatan durasi pendek
GROUP 2: Risiko Sedang
yang menghasilkan debu minimal
X TYPE C: Pekerjaan yang menghasilkan debu
X GROUP 3: Risiko Tinggi
yang banyak
TYPE D: Pembongkaran besar dan proyek–
GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
proyek konstruksi utama
KELAS I 1. Laksanakan pekerjaan dengan metode 1. Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan tugas.
Tanggal: meminimalisasi timbulnya debu
daripelaksanaan kegiatan konstruksi
Inisial: 2. Segera meletakkan kembali ke tempat
semula plafon atap yang diganti
untuk pemeriksaan yang kelihatan
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk 1. Lap permukaan kerja dengan
Tanggal: mencegah debu udara dari penyebaran pembersihan/desinfektan;
Inisial:
ke atmosfer; 2. Wadah yang berisi limbah konstruksi sebelum
2. Air kabut permukaan kerja untuk di transportasi harus tertutup rapat
mengendalikan debu pada waktu 3. Pel basah dan/atau vakum dengan HEPA filter,
pemotongan; vakum sebelum meninggalkan area kerja;
3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan 4. Setelah selesai, mengembalikan sistem
lakban; HVACdimana pekerjaan dilakukan.
4. Blokir dan tutup ventilasi udara;
5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan
keluar area kerja;
6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC
(Heating, Ventilation, dan Air
Conditioning) yang sedang dilaksanakan;
KELAS III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari sistem 1. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja
Tanggal: saluran maka hilangkan/lepaskan atau sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite
isolasi sistem HVAC di area, dimana PPIRS, dibersihkan oleh bagian kebersihan RS.
Inisial: pekerjaan sedang 2. Hilangkan barrier material dengan hati-hati
dilakukan; untuk meminimalisasi penyebaran dari kotoran
2. Lengkapi semua barrier penting yaitu dan puing-puing yang terkait dengan konstruksi;
sheetrock, playwood, palstik untuk 3. Vakum area kerja dengan HEPA filtered
menutup area dari area yang tidak vacuums
untuk kerja atau menerapkan metode
pengendalian kubus (gerobak dengan 4. Area untuk lap basah dengan
penutup plastik dan koneksi disegel ke pembersih/disinfektan/cleaner
tempat bekerja dengan HEPA vakum 5. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC
untuk menyedot debu sebelum keluar)
sebelum konstruksi dimulai;
 No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam

tempat kerja dengan menggunakan
HEPA unit yang dilengkapi dengan
penyaringan udara;
4. Wadah tempat limbah konstruksi
sebelum di transportasi harus tertutup
rapat
5. Tutup wadah transportasi atau
gerobak. Pita penutup,
jika tidak tutup yang kuat;
KELAS IV 1. Isolasikan sistem HVAC di area di mana 1. Jangan menghilangkan barrier dari area
Tanggal: pekerjaan sedang dilakukan untuk kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh
mencegah kontaminasi sistem saluran. Komite PPIRS, dibersihkan oleh bagian
Inisial: 2. Lengkapi semua penghalang penting yaitu kebersihan RS.
AI
Bj
sheetrock, plywood, plastik, untuk menutup 2. Hilangkan barrier material dengan hati-
AHY area dari area non-kerja atau menerapkan hati untuk meminimalisasi penyebaran dari
SBY metode kontrol kubus (keranjang dengan kotoran dan puing-puing yang terkait dengan
penutup plastik dan sambungan yang konstruksi;
disegel ke tempat kerja dengan vakum 3. Vakum area kerja dengan HEPA filtered
HEPA untuk menyedot debu sebelum vacuums
keluar) sebelum konstruksi dimulai. 4. Area untuk lap basah dengan
3. Mempertahankan tekanan udara negatif di pembersih/disinfektan/cleaner
lokasi kerja menggunakan unit 5. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC
penyaringan udara yang dilengkapi HEPA.
4. Segel lubang, pipa, saluran, dan tusukan.
5. Bangun ruang tunggu dan minta semua
personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan penyedot debu HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka dapat mengenakan pakaian kain
atau kertas yang dilepas setiap kali
mereka meninggalkan tempat kerja.
6. Semua personil yang memasuki tempat
kerja harus mengenakan sepatu. Selubung
sepatu harus diganti setiap kali pekerja
keluar dari area kerja.

Tambahan Persyaratan ICRA :

- Pengendalian
- Perhatikan persyaratan PCRA

Komite K3 : Tanggal: Kominte PPI: Tanggal:

Contractor: Tanggal:
No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015