No.

Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT AND PERMIT

Nama Proyek: Renovasi Hemodialisa Lokasi Proyek: Poliklinik

No SPK# 023/RNV/KNT/RS/II/209 Manajer Proyek: Tri Pudji Widodo

Contact # 082110499346
Kontraktor: Kontrktor Kepala Mandor Proyek: Endang

Contact #: 087856442187
AKTIVITAS KONSTRUKSI KATEGORI RISIKO PADA PASIEN
TYPE A: Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B: Skala kecil, kegiatan durasi pendek
GROUP 2: Risiko Sedang
yang menghasilkan debu minimal
 TYPE C: Pekerjaan yang menghasilkan debu
 GROUP 3: Risiko Tinggi
yang banyak
TYPE D: Pembongkaran besar dan proyek–
GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
proyek konstruksi utama
KELAS IIl 1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana 1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja
Tanggal:22 proyek dilaksanakan untuk mencegah sampai proyek selesai dan sudah diinspeksi oleh
November kontaminasi pada sistem perpipaan Komite dan Tim PPI dan sudah dibersihkan
2023
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, seluruhnya oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan
Inisial: PPI, plywood) untuk menyegel area dan 2. Lepas material barier dengan hati-hati untuk
K3RS, memisahkan dengan area luar proyek meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan
KONTRAKTOR atau gunaan metode kontrol tabung dari sisa konstruksi
(gerobak dengan penutup plasik dan 3. Vakum area proyek dengan vacum yang
menghubungkan (dengan saluran yang dilengkapi HEPA-filter
tersegel) dengan unit filtrasi udara yang 4. Pel area dengan disinfektan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek 5. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC di
dimulai. area proyek
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam
area proyek dengan menggunakan
sistem filtrasi udara dengan HEPA
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam
kontainer tertutup dan tertutup rapat
sebelum transport
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan
untuk transport material, apabila tidak ada
penutup solid, gunakan penutup plastik
yang diikat/ dilakban
Tambahan Persyaratan ICRA :

- Pengendalian
- Perhatikan persyaratan PCRA
- Dilarang merokok di area rumah sakit
- Menggunakan toilet umum bukan toilet karyawan
- Dilarang melepas APD selama pekerjaan berlangsung

Komite K3 : Anderson S.KL Kominte PPI: Ahmad Khusaeri., S.Kep. Ners

Tanggal: 22 November 2023 Tanggal: 22 November 2023

Contractor: PT Fiji Kontraktor

Tanggal: 22 November 2023
No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015